Vulvasmerter

Om vulvodyni og vaginisme

De fleste med vulva opplever én eller flere ganger i løpet av livet smerter i vulva. Kroniske vulvasmerter uten kjent årsak, som varer over 3 måneder, kalles vulvodyni. Vulvodyni er en eksklusjonsdiagnose da det først skal gjøres en god undersøkelse for å utelukke andre årsaker til vulvasmerter.

Vaginisme betyr stram bekkenbunnsmuskulatur. Det kan være stramt hele tiden, eller kun når noe skal inn i skjeden. Vaginisme kan være med eller uten smerter.

Flere forteller at de har oppsøkt helsevesenet grunnet smerter ved samleie, men opplevd at de ikke føler seg hørt eller tatt på alvor. Mange opplever å få beskjed om at ingen ting er galt, og at de bør forsøke å stresse mindre. Dette kan føre til at pasienten unngår å oppsøke hjelp videre, og kjenner på skyldfølelse for at smertene kanskje er deres egen feil, og at det kun sitter i hodet. Det er mange som opplever mye tabu og skam rundt tilstanden, og flere av pasientene forteller at smertene har stor innvirkning på livskvaliteten og særlig på deres seksuelle helse.

Inndeling av vulvodyni

Vulvodyni blir delt inn i ulike undergrupper basert på:

• Om smerten er lokalisert til ett området i vulva (lokalisert) eller i større området eller hele vulva (generalisert).
• Om smerten kommer ved berøring (provosert) eller spontant uten at det er berøring (uprovosert).
• Noen har også en blandet tilstand med smerter som kommer ved berøring, men som også kan komme spontant

Lokalisert provosert vestibulodyni:
Det mest vanlige hos unge pasienter er smerter lokalisert i nedre del av vestibulum som kun kommer ved berøring, dette kalles lokalisert provosert vestibulodyni (LPV), tidligere kalt vestibulitt. Smertene kommer oftest ved samleie eller innsetting av tampong, men kan også bli utløst eller forverret ved å sitte lenge, gå med stramme klær eller sykle.

Lokaliserte provoserte vestibulodynien blir videre inndelt i primær og sekundær. Ved primær vulvodyni har en hatt smerter siden første gang en forsøkte å ta noe inn i skjeden som tampong eller samleie. Ved sekundær LPV har det vært smertefritt å bruke tampong eller ha samleie tidligere, men smertene har kommet senere. Det gjenstår en del forskning, men det kan være disse to har ulike smertemekanismer.

Generalisert vulvodyni
Denne formen er mer vanlig etter menopause. Oftest uprovosert, men kan forverres ved langvarig trykk mot vulva som å sitte lenge, sykle eller stramme klær. Det er sjeldnere at samleie utløser smerten.

Etiologi

Det er ikke påvist en klar årsak til vulvodyni og vaginisme, og mest sannsynlig er det snakk om flere faktorer og ulike faktorer hos hver enkelt person. Dette gjør også at behandlingen vil variere, og ofte er det behov for tverrfaglig behandling.

Det er nå kommet i gang mer forskning rundt vulvodyni, og det er mange ulike hypoteser. Her er det oppsummert noen faktorer som det har vært forsket på som årsakene til vulvodyni.

Pudendusnevralgi
Skade eller klem på nerven. Dette kan oppstå etter for eksempel fødsler, traume, kirurgi, stram muskulatur, cancer eller det mest vanlige; sykling.

Hormonelle årsaker
Vestibulum og nedre del av vagina har samme opphav i fosterutviklingen og denne delen av slimhinnen har litt ulike fordeling av hormonreseptorer enn resten av vulva og vagina. Noen studier har sett en assosiasjon med hormonell prevensjon som i større grad senker testosteron og økt risiko for PLV. Noen har en genetisk variant som gjør androgenreseptorene mindre følsomme for testosteron i utgangspunktet, og det er derfor en hypotese om at disse personene vil få for lav hormonpåvirkning på slimhinnen om de bruker hormonell prevensjon som senker testosteron ytterligere. Én studie viste at unge som starter med kombinasjonspreparater før 17 år hadde økt risiko for vulvodyni, mens andre populasjonsstudier ikke har vist sammenheng mellom hormonell prevensjon og vulvodyni. Det er derfor behov for flere studier rundt hormonell prevensjon og vulvodyni for å se om det er en sammenheng.

Postmenopausalt vil det også bli produsert mindre østrogen. Ofte vil smertene hos disse pasientene være forårsaket av atrofi i slimhinnene. Det er likevel noen pasienter som opplever smerter etter menopause, men som ikke har atrofi.

Inflammasjon
Ved undersøkelse sees oftest ikke de vanlige inflammasjonsmarkørene som hevelse, rødme, varme eller økt infiltrasjon av leukocytter. Hos noen pasienter er det likevel sett en økt blodgjennomstrømming i området og økt mengde makrofager. En av hypotesene er at ytre agens som Candida kan starte en inflammasjonsprosess som gir økt innervering og økt smertefølsomhet i området, men at det hos vulvodynipasientene vedvarer også etter at agens er borte. Det forskes fortsatt på dette og resultatene er sprikende.

Immunologi
Én studie så assosiasjon med økt hyppighet av vulvodyni hos personer med pollenallergi, urticaria samt allergi mot innsektstikk. I en annen studie ble det gjort biopsi hos vulvapasienter og friske kontroller, og det ble funnet økt antall mastceller hos vulvodynipasientene. Andre lignende studier har ikke klart å reprodusere disse funnene.

Genetisk
Det er flere studier nå som ser om genetiske endringer kan være årsak til vulvodyni. Det undersøkes nå om det kan være genetiske variasjoner som gjør en mer sårbar mot soppinfeksjon, eller genetisk årsak til at kroppen forsterker og forlenger immunresponsen.

Perifer og sentral sensitivisering
Det er vist i flere studier økt innervering i vestibulum hos pasienter med LPV. Økt smertestimuli perifert kan skyldes flere nervefibre, men også at nervecellene blir aktivert ved lavere stimuli.

Det er også sett en assosiasjon mellom vulvodyni og andre smertetilstander som fibromyalgi, irritabel tarm, endometriose, interstitiell cystitt, kjevesmerter og kronisk utmattelsessyndrom, noe som kan tyde på at noen kan ha lavere terskel for smerteopplevelse sentralt. Det å se på vulvodyni som en smertetilstand er utrolig viktig for å gi riktig behandling.

Sentral sensitiviserting betyr ikke at pasienten tenker seg til smertene, men at koblingen med smerter i hodet er forsterket. Ved frykt og bekymring for smerten vil kroppen bli mer sensitiv til smerten, som da vil føles sterkere. Dette vil igjen kunne øke den sentrale sensitiviseringen. For mange er vulvodynien en smertetilstand som må sees i lys av denne mekanismen. Det er derfor viktig å gi pasienten innsikt i hva sentral stimulering er, uten at det blir en fortelling om at smerten sitter i hodet. Se også under psykososial påvirkning.

Psykososial påvirkning
Smerter vil ofte påvirke oss negativt, men negative opplevelser kan også endre vår oppfatning av smerter. Det er derfor viktig å forstå at tanker, følelser og tidligere opplevelser vil kunne bidra til, samt forverre eller bedre, smerter. Dårlige seksuelle opplevelser, bekymringer rundt kroppens utseende ved samleie og sterke bekymringer rundt smertene kan forverre situasjonen. I tillegg ser en at tidligere opplevelser som barndomstraumer, seksuelle traumer eller dårlige oppvekstsvilkår kan forverre smertene samt gjøre behandlingen vanskeligere. Disse pasientene kan ha mer angst, vanskeligere for å ha tillit til partner og behandler, samt være mer tilbøyelig til unngåelsesatferd. Det er derfor viktig å se hele pasienten når en skal vurdere behandlingsforløpet. Mange pasienter har beskrevet at det å ikke føle seg møtt og trodd av helsevesenet har hatt negativt effekt for smerteforløpet. Siden vulvodyni ikke er en tilstand som er synlig er det ikke sjeldent at pasientene har fått råd som å slappe av, at det sitter i hodet eller at de kan ta et glass vin for å bli mer avslappet før samleie. Pasienter har fortalt at dette gir en følelse av at de ikke strekker til seksuelt, at de er ødelagte og at de opplever mye skyldfølelse og skam.

Symptomer

Lokalisert provosert: Ved vulvodyni beskrives ofte som brennende, stikkende eller sviende smerter i vulva. Smertene kan komme ved berøring, etter bruk av trange klær, ved å sitte lenge eller etter aktiviteter som for eksempel å sykle eller ri. For noen er smertene ved samleie så sterke at dette blir umulig å gjennomføre, hos andre kan samleie gå greit i starten, men smertene kommer etter hvert eller etter samleie. Det er litt ulike plager for de som kun har smerter ved berøring i skjedeåpningen (lokalisert og provosert), og de som har plager som kommer uten berøring og som rammer hele vulva (generalisert).

Generalisert vulvodyni: Smertene kan komme uten kjent trigger, eller det kommer i løpet av dagen etter langvarig press mot vulva, særlig langvarig sitting eller bruk av trange klær. Smertene kan være brennende, men det kan også være en følelse av tyngde i vulva eller at en kjenner ubehag i vulva hele tiden. Smerter ved samleie er ikke alltid til stede.

Vaginisme: Gjør at det oppleves stramt eller trangt i skjeden. Noen beskriver det nærmest som en vegg eller port i skjeden. Det kan gjøre vondt å få noe inn i skjeden som en finger eller tampong, men det kan også bare være stramt og vondt ved samleie og ikke ved tampongbruk. Mange som har samleie med partner med penis beskriver det ofte som stramt i starten ved penetrasjon, så går det greit når penis har kommet inn, men ofte begynner det å svi underveis eller etter samleiet. Andre forteller at det er helt umulig å få penis eller noe annet inn i skjeden. Ikke uvanlig kan det bli små rifter i ytterst i skjedeinngangen, og det kan komme litt blod etter samleiet. Det kan også svi ved vannlating etterpå når urin treffer slimhinnene som kan være såre eller ha små rifter.

Nedsatt lyst: er noe mange forteller om. Det kan være fint å høre med pasienten om hvordan lysten har sett ut. Om det var lav lyst før plagene kom, og dermed samleier uten at en var opphisset, eller om det har vært lyst tidligere, men smertene har gjort lysten lavere. Les mer om lystutfordringer i sexologi kapittelet.

Differensialdiagnoser

Det er viktig å understreke at vulvodyni kan komme etter andre tilstander, men det kan også være flere tilstander sammen med vulvodyni. Hvis det er andre tilstander som kan behandles bør dette gjøres først, og pasienten tas inn til kontroll.

• Soppvaginitt, ofte kronisk soppvaginitt uten typiske symptomer som klumpete utflod og kraftig kløe.
• Aerob vaginitt
• Cytolytisk vaginose
• SOI; klamydia, gonoré, herpes, HPV eller trichomonas
• Hudlidelser; psoriasis, eksem, lichen sclerosus, lischen simplex, lichen planus, cancer med flere
• Lavt østrogen og atrofi; perimenopause, etter menopause eller ved testosteronbruk hos transpersoner
• Skader i vulva, kan være etter fødsel, rifter i vulva av andre årsaker, omskjæring, eller andre traumer mot underlivet
• Stram hymen
• Nevorlogisk årsak; irriterte nerver, klem på nerver eller skadet nerver, herpesnevralgi
• Medikamenter; Isotretinoin kan gi mer tørre slimhinner. Medikamenter som setter ned libido. Hormonell prevensjon.
• Endometriose; oftere støtsmerter innerst i skjeden mot magen.

Anamnese

Ikke alle spørsmål under er det nødvending å spørre om på første konsultasjon. Det kan gjøres en rask kartlegging og en klinisk undersøkelse første gang for å utelukke andre årsaker til smerter. Ny konsultasjon kan settes opp dersom undersøkelse og prøvetaking ikke gir funn eller behandling ikke virker. Da kan en gjøre en mer omfattende anamnese. Det er viktig med oppfølging etter oppstart av behandling om en er usikker på diagnose eller smertene har vart over tid.

Smerte og seksualanamnese.

• Beskrivelse av smerte (hvor er det vondt, når blir det vondt, hvor ofte og hvor lenge varer det, noe som gjør smertene bedre/verre)
• Oppleves det stramt i skjedeåpningen når noe skal inn?
• Har det tidligere vært mulig å ha noe i skjeden (penis/fingre/tampong) hvor det ikke har vært smertefullt?
• Tørrhet i skjede ved samleie?
• Spesiell hendelse i forkant av smertene første gang? (stressende livshendelse, store livsendringer, ny partner)
• Andre plager som utflod, kløe, svie og rifter?
• Ny(e) partner(e) og testet for SOI?
• Seksualitet: lyst, onani, orgasme. Gruer seg til samleie?

Tidligere infeksjoner i underlivet: 

• Soppinfeksjoner (tidspunkt, antall ganger, behandling forsøkt)
• Urinveisinfeksjon (tidspunkt, antall ganger, type behandling)
• Bakteriell vaginose (tidspunkt, antall ganger, behandling forsøkt)
• Herpes i underlivet

Andre tilstander og medikamenter:

• Hudsykdommer eller sensitiv hud:
• Allergi (for eksempel nikkel, plast, parfyme, gummi eller konserveringsmidler)
• Hygiene (bruk av såpe ved vask i vulva eller vask inne i skjeden?)
• Tidligere skade/operasjon i underliv/vulva (inklusive fødselsskader og omskjæring)
• Kroniske smerter andre steder i kroppen (skuldre, nakke, rygg o.l.)
• Plager med irritabel tarm
• Symptomer på overgangsalder
• Symptomer på depresjon/spiseforstyrrelser
• Andre tilstander
• Medisiner
• Menstruasjonsanamnese (smerter, kraftige blødninger)
• Bruk av hormonell prevensjon og ev. oppstart

Forholdet rundt pasienten:

• Forhold til evt. partner(e) eller hvordan det er å være singel når en har smerter
• Stress på skole/hjemme
• Negativ seksuell oppmerksomhet, (har du opplevd å bli utsatt for en uønsket seksuell handling uten at du har ønsket det?)
• Utsatt for vold eller andre vanskeligheter i oppveksten? Oppvokst med strenge religiøse/kulturelle rammer?
• Hvordan det oppleves å ha smerter i vulva og om det går utover hverdagen
• Bekymringer knyttet til smertene i underlivet?

For mer informasjon om spørsmål og hvordan snakke om seksualitet med pasienten. Se under sexologi.

Undersøkelse

Ved kroniske smerter foretas gynekologisk undersøkelse med grundig inspeksjon, undersøkelse av utflod og eventuelt laboratorieprøver for SOI og sopp.

Noen kan imidlertid ha så sterke smerter eller være så stramme at det ikke er mulig å gjennomføre fullstendig gynekologisk undersøkelse med spekulum. Hvis det er nødvendig å utføre en full undersøkelse, kan man eventuelt smøre xylocain 5 % salve i skjedeinngangen før innsetting av spekulum. Xylocain må kun benyttes etter at det har blitt undersøkt for smerte i vulva med q-tiptesten. Det finnes også mindre spekulum som det kan være fint å ha tilgjengelig på kontoret.

Det er viktig å ikke presse pasienten til å utføre undersøkelser hvis de ikke ønsker, og å avslutte undersøkelsen hvis pasienten ikke klarer mer. Noen pasienter har opplevd smertefulle undersøkelser hvor deres ønsker om å stoppe ikke har blitt hørt, og dette kan forverre situasjonen samt gjøre det vanskelig for pasienten å oppsøke helsehjelp for underlivsplager senere. Noen ganger er ikke pasienten forberedt på undersøkelsen, og en kan bruke konsultasjonen til anamnese og heller sette opp en ny time for undersøkelse.

Inspeksjon av slimhinnen i vulva og huden rundt:

• Erytem, irritasjon eller ekskoriasjoner i huden rundt vulva eller i slimhinnen.
• Fissurer oftest mellom kjønnslepper og klokken 6 (bak mot perineum), kan være tegn på kronisk soppinfeksjon eller skjøre slimhinner grunnet hudsykdom eller atrofi.
• Sår og blemmer.
• Vorter kan gi irritasjon. Husk at vestibulum ofte har utvekster som er normale, vestibulær papilomatose, og disse skal ikke behandles.
• Atrofiske slimhinner.
• Slimhinne med hvite områder og hyperkeratose (fortykket hud) kan det være tegn på lichen sclerosus. Ofte er det kløe samt erytematøse/evt erosive områder.
• Endret anatomi, sammenvoksninger ved lichen sclerosus
• Tørr hud i slimhinnen, men også rundt vulva. Kan være for eksempel eksem eller psoriasis.

Bilder av ulike hudtilstander kan sees på vulva.no eller nettsiden vulvovaginaldisorders.org.

Q-tiptest:

Undersøkelse for smerte i vulva ved q-tiptest foregår ved å fukte en vattpinne med vann og deretter systematisk trykke forsiktig i slimhinnen innenfor de indre kjønnsleppene i vulva fra siden av klitoris, rundt skjedeinngangen og til området i vestibulum mot perineum. Området blir delt opp som en klokke hvor 12 er opp mot klitoris og klokken 6 er området mot perineum. Testen er positiv dersom lett trykk utløser smerter. Noen opplever smerten som skarp, andre som brennende. Be pasienten angi hvor sterk smerten er fra en skala fra 0-10. Det kan være fint for å vurdere smertene senere og se om det er bedring eller forverring.

Ved lokal provosert vestibulodyni vil ofte smertemaksimum være mellom kl. 5 og 7 i vestibulum.

Ved vulvodyni kan det hos noen sees erytem i samme området, men dette kan også være normalfunn da mange har erytem klokken 5 og 7 uten smerter.

Bekkenbunnsmuskulatur:
Om det er mulig å få en finger inn i skjeden bør en palpere med én til to fingre i skjeden. Kjenn om skjedekransen er elastisk eller stram. Palper muskulaturen på innsiden av skjedeinngangen for å kjenne etter ømhet. Undersøk tonus ved å be pasienten stramme og slappe av i bekkenbunnen. Ofte kan de være gode på å knipe, men synes det er mer vanskelig å slappe av i muskulaturen. Noen merker liten forskjell på om de strammer eller slapper av, og har lite kontakt med muskulatur i bekkenbunn.

Undersøkelse av utflod og gynekologisk undersøkelse:
Det er ikke alltid mulig å få satt inn et spekel, og dette bør unngås om pasienten ikke er klar for en slik undersøkelse. Eventuelt kan en forsøke å bruke xylocain gél i vestibulum og skjedeinngangen før innsettingen, men er viktig at dette gjøres etter at q-tipsteten er gjort.

For diagnostisering av utflodsplager og vaginitter: se artikkelen om undersøkelse av vaginalsekret.

Laboratorieprøver:
Gjør en seksualanamnese. Ta SOI-prøve fra cervix og vagina ved undersøkelse eller som en selvtest fra vagina. Mulige infeksjoner det er aktuelt å teste for vurderes etter seksualanamnese og symptomer. Test for herpes ved sår eller rifter som kommer hyppig tilbake.

Dyrkningsprøve for sopp bør tas ved manglende funn i mikroskop eller om det ikke er mulig å mikroskopere. Det er viktig å vite at 20 % har Candida som en del av sin normalflora uten at dette gir plager. Ved positiv test kan dette være et tilfeldig funn og det er ikke sikkert at sopp er årsaken til plagene. En bør da starte behandling mot soppinfeksjon, men alltid ta pasienten tilbake for å se om det har effekt. Les mer om dette under soppvaginitt.

Diagnose

Provosert lokalisert vestibulodyni
Negative funn i anamnese og undersøkelse for andre differensialdiagnoser og ved penetrasjonssmerte som har vart i minst tre måneder, samt lokal trykkømhet i vestibulum mellom 5 og 7 er ofte nok for at en skal kunne sette diagnosen. Kan komme med eller uten vaginisme.

Generalisert vulvodyni
Smertene sitter utenfor de vanlige områdene for PLV, kan komme på tidspunkt hvor det ikke er provosert. Det er heller ikke alltid sammenheng med smerter ved samleie slik at det oftest er for PLV. Ofte følger smertemønstret pudendusnerven, og kan skyldes affeksjon av denne. Disse smertene er ofte ensidige.

Vaginisme
Stram bekkenbunn hvor pasienten har lite kontroll på slipp i bekkenbunnsmuskulaturen. Kan være med eller uten vulvodyni.

Behandling

Lokalisert provosert vulvodyni og vaginisme

Det er viktig å vite at pasientene kan ha behov for ulik tilnærming. For noen kan det være nok å få en samtale om hvordan smerter kan gi en ond sirkel med mye bekymring og nedsatt lyst, mens andre kan ha nytte av fysioterapi eller annen spesifikk terapi som sexologisk rådgivning eller psykolog. Ved manglende effekt av behandling kan det være aktuelt å få en ny vurdering på en vulvaklinikk eller hos en gynekolog med ekstra god erfaring på vulvatilstander. Det kan være nødvendig med langvarig behandling, men prognosen er god særlig hvis tilstanden ikke har vart i flere år. Det er derfor viktig å ta smerter ved samleie på alvor helt fra starten og følge opp dette.

Samleiestopp: Unngå penetrering ved sex så lenge det gir smerte, men ta opp temaet nærhet, og at det finnes andre måter å ha sex på eller andre måter å føle nærhet med partnere. Les mer under sexologisk tilnærming.

Parterapi: Det kan være fint for partene å kunne snakke med behandler. Det å inkludere partner(e) kan gi bedre muligheter til å kommunisere å jobbe sammen om problemet. Det kan hjelpe til med å snakke om nærhet og seksualitet som kanskje har blitt et sårt punkt, samt ta opp spørsmål rundt forventninger og skyldfølelse og skam.

Smerteforståelse: Det er viktig å gjøre pasienten bevisst på hjernens rolle ved smerter. Råd som å slappe av har ofte negativ virkning på pasienten hvis det ikke kommer mer konkrete råd på hvordan en kan lære seg å slappe av i muskulatur og kroppen. Pasienten vil da føle på skyldfølelse da det kan oppleves som at smertene sitter i hodet. Det er viktig å forklare hvordan hjernen kan modulere smerteopplevelse, og at negative tanker, stress og vonde følelser vil kunne øke smerteintensitet og dermed forverre smertene. Gi konkrete råd på hvordan en kan jobbe med stress og negative tanker. Det er viktig å møte pasienten på at smertene kan ha stor innvirkning på livskvalitet, eventuelt parforhold og seksuell helse hvis pasienten opplever dette som vanskelig. Følelsen av å bli anerkjent og en tydelig fortelling om at smertene de opplever er virkelig er viktig. Husk også å kartlegge pasientens tidligere erfaringer med barndomstraumer, vold og negativ seksuell oppmerksomhet. Dette kan være underliggende problemstillinger som bør tas opp for å få til en bedre behandling.

Hygiene og fuktighetskrem: Generelle råd til alle pasienter er å vaske vulva med vann, eventuelt parfymefri olje hvis en opplever å være litt tørr. Kokosolje, jordnøttolje og babyolje kan forsøkes. Noen opplever også lindring ved bruk av tykk og parfymefri krem eller hvit vaselin. Det er viktig å unngå såper, kremer og vaskemiddel med parfyme da disse kan irritere slimhinnene.

Unngå trykk mot vulva: Sykling og spinning, ridning eller langvarig sitting bør unngås hvis dette utløser smerter og ubehag. Noen opplever også smerter ved bruk av undertøy eller bukser som strammer.

Seponering av prevensjon: Kan forsøkes, særlig hvis pasientenes plager har kommet etter oppstart av ny prevensjon. Det er viktig å ikke seponere prevensjon uten noe godt alternativ dersom det ikke er aktuelt å ha samleiestans eller bruke kondom, og det er graviditetsrisiko. Da er det bedre å bytte til annet gestagen. Unngå prevensjon med gestagenet drospirenon, da det er sett i noen studier at dette kan senke testosteronet for mye hos enkelte.

Desensitivisere: Noen kan ha effekt av xylocain salve 5 % i 6-8 uker, og denne er reseptfri. Smør på et godt lag i skjedeåpningen, og legg på et kompress over natta. Dette gjøres for å desensitivisere området, og skal ikke brukes for å få til samleie. Det er vanlig at det svir litt rett etter påsmøring, men det skal gi seg etter noen minutter. Hvis det fortsetter å svi kan det forsøkes å gi resept på xylocain 2 %. Det er viktig å informere om at samleie skal unngås mens behandlingen pågår for å lage minst mulig irritasjon i slimhinnene. Det skal med andre ord ikke være et middel for å få til samleie. Det er ikke vist at bruk av xyolcainsalve har god effekt i større studier, men noen pasienter opplever lindring ved bruk. Det kan være fint for personer som opplever at svien tar mye fokus.

Fysioterapi: Har vist god effekt i studier både hos de med vaginisme og de med lokalisert provosert vulvodyni. Det er viktig å be pasienten om å henvise seg til en fysioterapeut med kompetanse på feltet. Se nettside til Norsk Fysioterapeutforbund under kvinnehelse for oversikt eller vulva.no. De fleste fysioterapeuter ønsker at lege bestiller opp dialtorsett før timen. Dette gjøres via NAV sitt skjema “seksualtekniske hjelpemidler”. Dilatorsettet brukes for å desensitivisere eller tøye, det virker ved å bevisstgjøre pasienten hva som skjer med muskulatur i bekkenet, men også hva som skjer i kroppen og hodet ved berøring av vulva. Målet er at pasienten i eget tempo kan få kontroll over muskulære og psykiske reaksjoner på berøring, samt kjenne etter om øvelsene fra fysioterapeut gjøres riktig.

Seksuell helse: Mange forteller om redusert lyst og at sex har blitt vanskelig. Det er derfor viktig å snakke om seksualitet med pasienten. For noen vil samtaler med sexologisk rådgiver med kompetanse på feltet være best (se også kapittel 5 Sexologi). Det er viktig å involvere partner(e) der det er mulig, og parterapi kan være fint for å hjelpe partnerne å finne løsninger. Det er viktig å minne på at sex og nærhet er mer enn penetrasjon. Noen opplever også at samleie går fint hvis det ikke varer for lenge, så hva som er forventningene til sex er viktig å kartlegge. Det kan også være at pasienten ikke trives med den type sex den har med partner(e), og at det å bli bevisst på hva en selv ønsker og har lyst på kan hjelpe til med å utvikle en sunnere seksuell helse. For mer informasjon om hvordan snakke om seksualitet ved smerter kan du se under sexologi.

Henvisning

Gynekolog/vulvaklinikk: Ved manglende effekt med fysioterapi og samtaler kan henvisning til vulvaklinikk/gynekolog være aktuelt. Det er også fint å få en ekstra vurdering om det usikkert om det kan være andre tilstander som er årsaken. Vulvaklinikken kan vurdere oppstart med annen medikamentell behandling. Noen sykehus tilbyr også botoxinjeksjoner som kan ha effekt hos enkelte med vaginisme eller der smertene kan skyldes andre nervetilstander. Noen steder må henvisning til vulvaklinikk komme fra gynekolog eller hudlege. Se oppdatert informasjon om vulvaklinikk på vulva.no

Psykolog: Har pasienten andre psykiske lidelser som for eksempel depresjon, spiseforstyrrelser eller annet kan det være aktuelt å behandle disse først. Det er greit å være klar over at tema seksualitet ikke alltid blir tatt opp i behandling hos psykolog og en bør derfor ta opp dette tema selv om pasienten går til behandling.

Generalisert vulvodyni

Kjennetegnes ved vedvarende brennende smerte og sårhet i større del av vulvaområdet. Kan være provosert, men er oftest generalisert. Rammer i hovedsak peri- eller postmenopausale personer.

Ved klinisk undersøkelse skiller tilstanden seg fra lokalisert provosert vestibulodyni ved at det vanligvis ikke foreligger lokal ømhet på ett område ved trykk i vulva når en forsøker q-tiptesten. Smerten kan utløses av lett berøring, for eksempel klær eller ved å sitte, men kan også komme helt uten noe trigger. Behandling er vanskelig, og pasienten bør henvises videre til gynekolog eller vulvaklinikk for videre oppfølging. Ofte er medikamentell behandling med antidepressiva eller antiepileptika nødvendig for å behandle smerten.

Smerteklinikk kan være aktuelt hvis en ikke kommer i mål med behandling ellers.

Vaginisme

Stram bekkenbunn kan skyldes smerter, men det kan også føre til smerter da det blir mer friksjon ved et samleie. Det å få kontroll over bekkenbunnen kan være vanskelig på egenhånd. Fysioterapi har ofte god effekt på stram bekkenbunn hvis det gjøres hos fysioterapeut med erfaring i dette. Du finner en oversikt på vulva.no eller på nettsiden til norsk fysioterapiforbund under kvinnehelse. På vulva.no ligger det også noen øvelser som pasienten kan forsøke på egenhånd. Det er ofte fint at pasienten har fått utskrevet dilatorsett av lege før oppstart hos fysioterapeut, eventuelt at pasienten kan kontakte lege i etterkant for å få utskrevet seksualtekniske hjelpemidler. Dette fordi kun lege kan rekvirere dette. Se under.

Seksualtekniske hjelpemidler

Det er mulig å trene med et dilatorsett som pasienten kan få gratis ved bestilling hos NAV. De bør få opplæring i bruk hos en fysioterapeut for å vite at de bruker dette riktig. Det trengs underskrift av lege for å kunne sende inn søknad. Skjema for seksualtekniske hjelpemidler kan du finne her: Takst L25 for utfylling.

Ofte brukes Vagiwell dilatorsett. Settet skal ikke brukes for å blokke ut skjeden, men for å vite at en gjør øvelsene fra fysioterapi riktig. I tillegg gir det pasienten mulighet til å kjenne etter hva som skjer ellers i kroppen når noe berører vulva. Bevisstgjøring av pust, stress og tanker som kan komme er lettere i en situasjon hvor en har kontroll på egenhånd, enn om det er i en seksuell setting med partner(e). Det er viktig at pasienten rådes til ikke å gjøre øvelsene hvis det oppleves som ekstra stress eller hvis det gir mye ubehag og dårlig opplevelser. Da kan det være aktuelt å snakke om dette og få bedre veiledning av fysioterapeut.

Har pasienten samtidig støtsmerter kan det forsøkes en ring som kan festes på penis slik at penis ikke kommer for dypt. Dette kan bestilles fra Quintet sine nettsider, men er i dag ikke en del av ordningen med NAV og betales selv.