Soppvaginitt

Om soppvaginitt

Soppvaginitt er en vulvovaginal infeksjon, 80% skyldes gjærsoppen Candida albicans. Omtrent 20 % er til enhver tid kolonisert med Candida, men asymtomatisk kolonisering skal ikke behandles. Candida finnes på flere steder på kroppe, og overføring til skjeden kan komme via samleie, men også via kontaminerte overflater og smitte fra andre steder på kroppen. Det er ingen forskning som har vist at det hjelper å behandle en asymptomatisk partner med penis for å hindre nye plager.  Soppvaginitt har ingen følgetilstander, men langvarige plager kan disponere for smerter ved samleie.

Tre av fire med vagina opplever soppvaginitt minst én gang i løpet av livet. Kløe er det viktigste symptomet. Klinisk diagnose og behandling er vanligvis enkel hos de med akutt soppvaginitt. Soppvaginitt er ikke definert som en seksuelt overført infeksjon. Det er derfor ikke nødvendig med smittesporing eller partnerbehandling, men i noen tilfeller kan partner med penis få irritasjon på penis i form av utslett eller tørr hud. Kun symptomgivende soppinfeksjon skal behandles. Noen har hyppige residiv, og trenger god informasjon og oppfølging.

Patogenese

Hos de fleste koloniserer C. albicans skjeden i løpet av den fertile perioden. Årsakene til at asymptomatisk bærertilstand går over til soppvaginitt, er ikke kjent. Det antas at residiv etter behandling skyldes gjenværende sopp i skjeden eller rekolonisering fra endetarmen. Seksuell overføring spiller sannsynligvis ingen rolle. Hos partner med penis kan det være forbigående irritasjon og betennelse på glans og forhud. Dette er vanligvis en toksisk eller irritativ reaksjon på partners soppvaginitt. Partnerbehandling er uten betydning for residivhyppigheten av soppvaginitt.

Disponerende forhold

Det er flere forhold som kan være disponerende for å utvikle soppvaginitt: ikke patologiske tilstander som graviditet, bruk av østrogenholdig prevensjon og menopausal hormonterapi, adferdsrelaterte forhold som hyppige samleier og flere partnere, og behandlings- eller sykdomsrelaterte tilstander som antibiotikabruk, diabetes mellitus eller nedsatt cellulær immunitet (som ved hivinfeksjon).

Epidemiologi

Soppvaginitt er svært vanlig. Om lag tre av fire med vagina vil oppleve soppvaginitt minst én gang i løpet av livet. Cirka 20 % av personer med vulva i fertil alder er til enhver tid asymptomatiske bærere av sopp i skjeden. Residiverende infeksjon (≥3-4 episoder per år) opptrer hos rundt 5 %. For noen er det slik at utbruddene følger menstruasjonssyklus, og at de for eksempel får utbrudd like før mensen.

Symptomer og tegn

De vanligste sykdomsbildene er vaginitt og vulvitt. Noen kan få en kraftig hud- eller slimhinnereaksjon selv ved svært sparsom mengde candida, og dette skyldes trolig en allergisk eller inflammatorisk respons på soppen.

Akutt vulvovaginitt
Kløe og vaginal utflod (gjerne grøtet og hvitklumpete, uten lukt) er nesten alltid diagnostisk. Andre vanlige symptomer er vaginal sårhet som ofte kan gi smerter i vulva ved samleie, svie i vulva og dysuri.

Under akutt sykdom kan gynekologisk undersøkelse med spekulum gjøre vondt. Ofte er vaginalslimhinnene røde og irriterte. Det er ikke uvanlig at pasienten har rikelig hvit, klumpete og gjerne tørr fluor. Hos noen kan det danne seg et hvitt belegg på skjedeveggen som sitter nokså fast.

Residiverende vulvovaginitt
Ved residiverende infeksjon er det ofte være fissurer og hudsprekker, og tynn og blank vulvaslimhinne. Sår slimhinne og vulvasmerter under og etter samleie, med fravær av kløe og endret utflod, kan ofte være de eneste symptomene ved en residiverende soppinfeksjon.

Undersøkelse og diagnostisering

Ved typiske symptomer og førstegangs soppvaginitt kan det gis behandling uten nærmere undersøkelse. Hos pasienter med uklare symptomer eller ved residiv må diagnosen verifiseres, enten ved mikroskopi eller dyrkning. Start aldri opp langvarig soppbehandling uten at det foreligger en sikker diagnose.

Dersom pasienten nylig har brukt lokalbehandling (krem/vagitorier) mot sopp, er det ofte umulig å påvise sopp med mikroskopi eller dyrkning. Det kan gå opp til 1-2 uker etter behandling før en dyrkningsprøve eventuelt vil være positiv. Også ved residiverende soppvaginitt kan påvisning være vanskelig. Det er viktig å spørre spesifikt etter smerter ved samleie

Mikroskopi
Se også undersøkelse av vaginalsekret under prosedyrer.
Påvisning av soppmycel/hyfer:

• Dyp vaginalprøve tas med en hodeøse av plast, og sekretet smøres på et objektglass.
• En dråpe 10 % kaliumhydroksid dryppes på (som ved snifftest), og blandes med en pinne. Dette vil få epitelcellene til å lysere (løse seg opp). Dermed vil soppmycelet lettere kunne sees ved mikroskopisk undersøkelse, etter at dekkeglass er lagt på.
• Undersøkes med 10x og 40x objektiv, store deler av området under dekkeglasset må sees over i 10x objektivet, mycelier verifiseres i 40x objektiv.
• Se etter pseudohyfer, sporer og leukocytter. Husk at leukocytter indikerer inflammasjon/infeksjon og er ikke spesifikt for soppvaginitt.

Dyrkning
Om det ikke er tilgang på mikroskop, bør tilstanden verifiseres ved dyrkning. Dyrkningsprøven tas med en egnet pinne, som gnis mot skjedeveggen i hele skjedens lengde, og gjerne også mot hud og slimhud i vulva. Prøven kan tas av helsepersonell ved GU eller av pasienten selv.

Dersom en enkelt prøve ikke gir oppvekst av sopp, er vår anbefaling å ta to–fire nye prøver til dyrkning, som tas med ca. en ukes mellomrom. Disse prøvene kan tas av pasienten selv, og kan leveres direkte på laboratoriet, samme dag som prøven tas.

Differensialdiagnose

Differensial diagnoser ved svie og kløe:

• Dermatitt/eksem
• Lichen sclerosus
• Andre infeksjoner (som herpes simplex eller trichomonas)
• Vulvasmerter
• Aerob vaginitt
• Cytolytisk vaginose

Behandling

Hvem behandles?
Personer med typiske symptomer og tegn ved første gangs soppvaginitt og personer med plager og verifisert diagnose (mikroskopi eller dyrkning).
Kløe kan ha mange andre årsaker enn sopp. Hvis symptomer og tegn ikke er helt typisk, bør soppen påvises mikroskopisk eller ved dyrkning, før behandling eller ved behandlingssvikt. Personer uten plager, men med tilfeldig påvist sopp ved dyrking fra skjeden behandles ikke.

Farmakologisk behandling
Lokalbehandling fås kjøpt reseptfritt på apotek.

Frem til 1. januar 2025 var det også mulig å kjøpe peroral behandling (Diflucan) reseptfritt på apotek, men dette ble endret og peroral behandling med fluconazol kan kun fås på resept.

Vaginaltabletter, også kalt vagitorier og vaginalkapsler, er viktigst, men det er fornuftig å bruke krem samtidig i en–to uker. En rekke preparater og doseringer er aktuelle, for eksempel kombinasjonspakning med klotrimazol eller ekonazol. Vaginaltabletten(e) føres inn i skjeden om kvelden. Kremen smøres på huden rundt skjedeåpningen, morgen og kveld for symptomlindring.

Ofte kan en kortvarig behandling med hydrokortison gjøre at kløen minsker raskere, og er særlig aktuelt ved kraftige symptomer fra vulva. Hydrokortison/mikonazol krem brukes 2 ganger daglig i inntil to uker. Små tuber fås kjøpt reseptfritt.

Det er viktig å verifisere diagnosen soppvaginitt før pasienten tar gjentatte kurer med lokalbehandling. Overdreven behandling med krem og reseptfrie vagitorier på feil indikasjon kan i seg selv trolig gi kronisk ømfintlig vaginalslimhinne, smerter og dyspareuni. Informer derfor om at kremen skal brukes sammen med vagitorien som en kur, og ikke brukes sporadisk.

Nyvigan, et nystatin preparat med vagitorie og krem som kunne kjøpes reseptfritt, ble trukket fra det norske markedet februar 2026. Det er mulig å få tak i nystatin lokalt som Biofanal vagitorier. Disse trenger godkjenningsfritak og må skrives på resept. Disse er også dyrere og kommer i 12 pakning.

Peroral behandling
Fluconazol 150 mg pakninger på 4 eller 6 tabletter er billigere per tablett enn en pakke med en enkelt tablett, og kan også forskrives ved residiv. Det er viktig å kartlegge om det foreligger hyppige infeksjoner, og ta inn pasienten til kontroll dersom vedkommende har hyppig tilbakevendende soppvaginitter.

Fluconazol gir sjelden alvorlige bivirkninger, men kan interagere med andre medikamenter, for eksempel kombinasjons p-piller, noe som kan gi nedsatt prevensjonseffekt. Vi anbefaler derfor ikke å bruke fluconazol oftere enn én gang per uke hvis pasienten bruker kombinasjons p-pille. Fluconazol skal ikke brukes ved graviditet eller der det er mistanke om graviditet, da det er sett mulig økt risiko for fosterskade og spontanabort ved bruk i første trimester. Det bør brukes effektiv prevensjon inntil 1 uke etter inntak av fluconazol.

Ved residiverende og kronisk soppvaginitt, definert som minst fire tilfeller i løpet av ett år, er det behov for behandling over lengre tid. Det er ulike regimer for systemisk behandling med fluconazol. Mange pasienter har god effekt av 1 fluconazol kapsel 150 mg p.o hver 14. dag i tre til seks måneder. Hos noen kan det være tilstrekkelig med behandling premenstruelt eller postmenstruelt hver 4. uke. Andre kan trenge ukentlig behandling, særlig de første månedene. Ved langvarige plager er det anbefalt:

• Induksjonsbehandling med Fluconazole 150mg hver 72. time i en uke (tre doser totalt),
• Vedlikeholdsbehandling Fluconazole en gang ukentlig i seks måneder.

Pasienten trenger resept på fem pakker á 6 kapsler. Det er mulig å søke om individuell stønad fra Helfo for å få dette på blå resept. Jo lenger behandlingen varer, desto mindre risiko er det for residiv. Det er fornuftig å ta pasienten inn til kontroll etter 2-3 måneder for å evaluere behandlingsrespons.

Om pasienten bruker kombinasjons p-piller, bør det ikke tas fluconazol oftere enn én gang i uken, eller oppfordres til å bruke kondom i tillegg.

Borsyre vagitorie er kontraindisert ved graviditet eller ved risiko for graviditet. Vagitorier med borsyre lages på bestilling fra Ullevål sykehusapotek. En pakke med 14 stykker koster ca 1125 kr (priser 2025).

På resepten skrives:
Borsyre vagitorie a 600 mg. NO: 14
Til bruk mot sopp. 1 vagitorie hver kveld i 14 dager. 

Gravide og ammende

Graviditet er i seg selv disponerende for soppvaginitt. Gravide og ammende kan trygt anbefales å bruke lokalbehandling med klotrimazol eller ekonazol i inntil 7 dager, men unngå bruk av applikatoren.

Fluconazol skal ikke brukes ved graviditet eller der det er mistanke om graviditet, da det er sett mulig økt risiko for fosterskade og spontanabort ved bruk i første trimester. Det bør brukes effektiv prevensjon inntil 1 uke etter inntak av fluconazol.

Amming kan opprettholdes etter engangsdose på 150 mg fluconazol, men anbefales ikke ved høyere eller gjentatte doser.

Forebygging

Verken forebygging eller behandling med hjemmelagde eller reseptfrie yoghurtbaserte preparater eller melkesyrepreparater er dokumentert. Tvert imot, skylling av skjeden med vann eller andre løsninger øker risikoen for bekkeninfeksjon og irritasjon av vaginalslimhinnen, og bør unngås.

Det er lite dokumentert om det er mulig å forebygge nye episoder, men pasienter med soppvaginitt bør få følgende råd:

• Ikke overdriv rensligheten, én vask om dagen er nok.
• Ved dusjing skal vannet renne nedover, en bør ikke bruke dusjhodet til å spyle skjeden eller få vann inn i skjeden.
• Vask uten såpe (gjelder også intimsåpe).
• Parfymefri lotion eller olje (for eksempel intimolje) kan med fordel påføres tørr hud før dusjing, og deretter vaskes av i lunkent vann, som et substitutt for såpe.
• Bruk bind, ikke tamponger.
• Bør unngå tettsittende og syntetisk undertøy.
• Undertøy vaskes separat på 60 grader, uten bruk av tøymykner/skyllemiddel.

Kontroll etter behandling

Ingen kontroll dersom plagene går over. For de med mye smerter ved samleie er det viktig å se at disse forsvinner. Noen med vulva får vaginisme eller vulvodyni etter langvarige smerter forårsaket av soppinfeksjon.