Omskjæring av vulva

Vanskelig å ta opp

Mange som har blitt omskåret synes det er vanskelig å fortelle dette til helsepersonell. Det kan være forskjellige årsaker til at det er vanskelig å ta opp dette temaete. Tabu, frykt for stigma eller frykt for straffeforfølgelse kan ligge som bakgrunn. Pasienten kan ha tidligere erfaringer med å ha møtt helsepersonell som har hatt lite kunnskap eller kommet med nedsettende bemerkninger.

Det er derfor viktig at helsepersonell har kunnskap om hva denne skikken er og hvorfor dette er en praksis i enkelte land. Det er også viktig å spørre pasienter som kommer med plager og kommer fra en kultur som praktiserer omskjæring om de selv kan være omskåret.

Hva er omskjæring av vulva

Det brukes to ulike begreper på norsk; kjønnslemlestelse (forkortet KKL) eller kvinnelig omskjæring. Grunnen til at en har brukt kvinnelig omskjæring er for å skille mellom omskjæring av penis og omskjæring av vulva. På engelsk brukes ordene female genital mutilation (FGM) eller female gential cutting (FGC). Det kan være greit å vite om disse begrepene da pasienten kanskje kun er kjent med ett av disse. Kvinnelig omskjæring betyr at man endrer på utseende og/eller funksjon i ytre kjønnsorgan. Inngrepet er ikke gjort av medisinske årsaker.

Omskjæring av vulva gjøres av kulturelle årsaker, og er et ritual som utføres i kulturer med ulike religiøse bakgrunner. Dette på tross av at skikken ikke er beskrevet i noen religiøse tekster. Skikken praktiseres både blant muslimer, kristne og andre trossamfunn, men er mest utbredt i muslimske land. Inngrepet skjer oftest når jentene er i alderen 5–14 år. I noen land omskjæres unge før de er fem år, enkelte steder helt ned i spedbarnsalder.

Praksisen er primært utbredt i et belte tvers over Afrika rundt Sahara. Særlig i land som Somalia og Sudan er omskjæring vanlig. I tillegg praktiseres omskjæring av vulva i noen få kulturer på den arabiske halvøy. Videre praktiseres skikken blant enkelte folkegrupper i Indonesia og Malaysia, samt små grupper i India og Pakistan.

Omskjæring av vulva er en gammel tradisjon som man jobber med å forby. Bakgrunnen for forbudet er stor risiko for smerter og plager etter omskjæring. Dødsfall har også skjedd. Selv om et land har forbud mot omskjæring, så kan det være mange i landet som er utsatt for dette. Oftest er tradisjonen sterkere utenfor de store byene i land med forbud.

Forskjellige typer omskjæring

Verdens Helseorganisasjon (WHO) skiller mellom fire ulike typer for kjønnslemlestelse:

Type I: Klitoridektomi: Delvis eller fullstendig fjerning av klitorishodet.

Type II: Eksisjon: Delvis eller fullstendig fjerning av klitorishodet og indre kjønnslepper, med eller uten fjerning av vev fra ytre kjønnslepper.

Type III: Infibulasjon: Dette kalles også faraon i enkelte kulturer. Innsnevring av skjedeinngangen ved at deler av kjønnsleppene (indre og/eller ytre) skjæres bort og sys eller føyes sammen slik at det dannes et hudsegl som stenger skjedeinngangen. En liten åpning står igjen for urin, utflod og menstruasjonsblod. Ofte fjernes også deler av klitorishodet. Hos enkelte kan både klitoris og indre kjønnslepper være intakt under hudseglet.

Type IV: Uklassifisert: Alle andre skadelige inngrep i kvinners kjønnsorgan av ikke-medisinske årsaker, for eksempel prikking, gjennomhulling, skjæring, skraping eller brenning.

Det er stor variasjon i måten inngrepene utføres på, og disse fire typene er en forenkling av mange mellom- og undertyper. Mange kaller omskjæring sunna, og tidligere har en tenkt at dette er begrepet på mindre omfattende inngrep. Det viser seg at det er ingen klar definisjon på hva sunna er, og alle grader av omskjæring kan gå under navnet sunna.

Erfaring viser at mange personer selv ikke er klar over omfanget av inngrepet, og at det kan være store sprik mellom hva de selv sier har blitt gjort og hva en finner ved kliniske undersøkelser. Det er heller ikke alltid så lett å se om noen er omskåret, særlig hvis omskjæringen fant sted da personen var svært liten, eller hvis det ikke ble fjernet noe, men det ble utført stikking eller rasping i vulva. Det at en ikke kan se noe på undersøkelsen betyr derfor ikke at omskjæringen ikke har skjedd og at pasienten kan ha fått plager eller psykisk belastning i ettertid.

Bakgrunn for omskjæring

Det er viktig å forstå bakteppet for omskjæring av vulva. Mange opplever fordømmelse når de forteller at de er omskåret, eller de opplever en fordømmelse av sin kultur og familie som har utført ritualet. I en kultur hvor omskjæring er normalen, vil det å være omskåret være viktig for å føle seg som ekte og ærbar, og mange vil føle at de ikke er moralske hvis de ikke er omskåret. Det å være omskåret er idealet, og mange synes en vulva som ikke er omskåret kan se feil ut.

Foreldre som ikke omskjærer sine barn vil kanskje bli satt på utsiden av samfunnet, og det kan bli vanskelig for barnet å få en framtid og familie da vedkommende ikke blir sett på som jomfru eller ærbar nok. I land hvor praksisen er utbredt vil også barna ha en oppfatning av at de vil føle seg annerledes om de ikke er omskåret. Presset fra storfamilien og samfunnet er ofte stort.

Forskning viser at de som kommer fra land hvor omskjæring er vanlig praksis, ofte endrer syn på omskjæring i eksil, og flere ønsker ikke at barna skal bli påført samme smerter de selv har gått igjennom. Det kan likevel være vanskelig å stå imot presset fra familie, og mange har behov for støtte og veiledning i hvordan en kan formidle dette til øvrig familie.

Det kan også være at personen som er omskåret opplever å få en reaksjon når en forstår at personer som står en nær har utført et inngrep som har påført dem skade og plager i etterkant. Det er derfor viktig å møte personer som er omskåret med respekt og lytte til deres opplevelser og erfaringer rundt praksisen, og ikke møte de med forferdelse og fordømmelse. Flere har fortalt at det kan være vanskelig å romme både følelsen av sinne mot de som har gjort dette, og samtidig kjenne at en respekterer og er glad i disse. Det å kunne gi pasienten muligheten til å anerkjenne disse motstridende følelsene kan være fint for å kunne bearbeidet det som har skjedd.

Avvergeplikt

De fleste land har nå et forbud mot omskjæring av vulva. Det gjelder også i Norge hvor det er straffbart å få noen omskåret. Vet man om personer med vulva som kan stå i fare for å bli omskåret, har man som helsepersonell meldeplikt til barnevernet eller politiet. Det gjelder også ved mistanke om at omskjæring er gjort etter at personen har flyttet til Norge. For mer informasjon om hvem du kan kontakte, se UDI sine nettsider. Du kan også kontakte Bufdir sitt kompetanseteam mot negativ sosial kontroll og æresrelatert vold for råd. Her kan man få veiledning om hvordan man kan håndtere situasjonen.

Informasjon om anatomi og funksjon

Det er fint å kartlegge pasientens kunnskap om anatomi og funksjon av de reproduktive organene. Noen er svært oppdatert, andre trenger mer detaljer og enklere beskrivelser. Det ligger gode forslag til formuleringer i informasjonen som ligger på vulva.no sin pasientside om omskjæring. Det er ikke uvanlig at personer som er «sydd» synes at en åpen vulva ser mindre estetisk ut. Noen vet ikke hvordan et underliv som ikke er omskåret ser ut, og kan være redde for hvordan de vil se ut om de blir åpnet. Noen tenker at det kun er et stort hull bak infibulasjonen. Tegninger eller modeller av vulva er fint å ha liggende. Det er mulig å få kjøpt modeller fra ulike leverandører.

Dette er ofte informasjon pasienten har behov for:

Klitoris: Mange som er omskåret har fått fjernet klitorishodet. Det er viktig å forklare at klitoris er mye større enn det man ser på utsiden. Selv om det kan være noe vanskeligere å stimulere kan mange oppleve nytelse og orgasme selv om de ikke har klitorishodet. En vibrator kan øke følsomheten.

Skjeden: Det finnes ikke en jomfruhinne som sprekker ved samleie. Ingen kan se om en person med vulva har hatt samleie.

Urin og menstruasjonsblod: Personer som er sydd har kun ett hull. Det er derfor samme hull for både menstruasjonsblod og urin, og mange vet derfor ikke at disse kommer fra to forskjellige steder. Det kan også være smerter ved menstruasjon som kommer fra nederst i skjeden, og ikke fra livmoren.

Seksualitet

Kan jeg nyte sex selv om jeg er omskåret og klitoris er skadet? Mange  har ikke snakket med noen om sin seksuelle helse. Ofte handler konsultasjonene med helsepersonell rundt selve underlivet og plagene de har med dette. En kvalitativ studie fra Norge viste at både de som ville ha kirurgi, og de som ikke ville ha kirurgi, ønsket noen å snakke med om seksualitet.

Kunnskap om at seksualitet er mer enn samleie er viktig. At det kan føles fint og godt med berøring på hele kroppen og ikke bare underlivet. Mange opplever smerter ved samleie, og har derfor lite glede av selve samleiet. Dette kan gjøre at intimitet og sex er noe pasienten ønsker å unngå. De kan likevel ha behov for nærhet og ønske om å ha samleie for partners skyld. Noen er også bekymret for at partner vil gå om de ikke får til å ha samleie, eller at samleie blir lite tilfredsstillende for partner ved åpning. Det å gi kunnskap om seksualitet og gi pasienten støtte til å utforske sin egen seksualitet, sine egne grenser og hva som kan være fint, kan gjøre det tryggere å ta opp tema med partner. Mange har en partner som ønsker å ivareta pasientens seksualitet, og det kan da være fint å ha partner med på samtalene.

Hvis klitorishodet er fjernet kan det være vanskelig å stimulere klitoris ved samleie eller berøring på utsiden. En vibrator kan for noen gi mer sensitivitet.

Undersøkelse

Mange som er omskåret har opplevd mye smerter og traumatiske opplevelser i underlivet. Det kan være viktig å informere tydelig på forhånd hva slags undersøkelse som skal gjøres, og gi pasienten mulighet til å bli trygg. Informer om at undersøkelsen kan stoppes når som helst om pasienten ønsker det.

Mange er usikre på hva slags type omskjæring de har vært igjennom, og om de ser normale ut. Det kan være fint å ha et speil tilgjengelig for pasienten slik at det er mulig å se på underlivet sammen med deg om ønskelig. Ved mye smerter kan man bruke xylocaingel ved undersøkelsen. Det er også mulig å bestille modeller av underliv som ser ulike ut.

Problemer som kan oppstå etter omskjæring

Problemer som kan oppstå etter omskjæring varierer ut ifra hva som er gjort. Under er noen av de mest vanlige plagene personer som er omskåret oppsøker lege for.

De kan selvsagt også ha samme type problemer som ikke omskårede har og de skal i likhet med andre pasienter vurderes for hudsykdommer, utflodsplager og infeksjoner.

Plager etter omskjæring type I og II: Klitoridektomi og eksisjon
Infeksjoner: Ved fjerning av kjønnsleppene blir kjønnsorganet mer åpent og sårbart for smitte og infeksjoner. Det kan også gi mer friksjon ved at klær kan gi friksjon i vestibulum.

Kuler/cyster: Kjertler kan stenges inne og danne cyster som vokser over tid. Dette kan både være vanlige kjertler, men også hvis vanlig hud blir sydd mot hverandre slik at hårsekker blir stengt inne (bretting). Det kan lett oppstå betennelse i disse. Cyster må ofte opereres.

Arrvev: Etter kjønnslemlestelse dannes det arrvev som kan bli tykt, hardt og ubehagelig. Arrvev kan gjøre huden mindre elastisk slik at det lettere kan komme sprekker og sår ved samleie.

Seksualitet: Nytelsen i kjønnsorganet kan reduseres på grunn av svekket sensitivitet eller smerter. Særlig ved klitoridektomi kan mange oppleve at det er vanskelig å få orgasme, og mange har også den oppfatningen av at klitorishodet er hele klitoris. Det er derfor viktig å forklare at klitoris er mye større, og at mange kan ha en god seksualitet selv om man er omskåret.

Mange sliter med traumer etter omskjæringen eller etter gjentatte smertefulle samleier. Det kan for mange være vanskelig å snakke om seksualitet som noe en skal ha glede av, da det i enkelte kulturer er mannens nytelse som er det eneste som er i fokus.

Psykisk helse: For noen kan det oppleves som svært vondt og vanskelig at noen andre, og sannsynligvis en de stoler på og er glad i, har gjort noe med kroppen deres som de selv ikke har gitt samtykke til. Traumer etter omskjæringen og smertene i tiden etterpå når sårene skal gro, kan være omfattende for noen. Samleie og fødsler kan derfor være ekstra vanskelige og kan reaktivere disse traumene.

Angst og traumer: Smerter og minner av smerter, redsel og maktesløshet ved å bli holdt kan skape vonde minner som kan bli plagsomme senere i livet. Dette kan for eksempel skje i forbindelse med seksuell aktivitet, fødsler og gynekologiske undersøkelser. Det er derfor fint å avklare om pasienten er omskåret før man går i gang med undersøkelsen for å kunne skape trygghet og gjøre det mer skånsomt.
Sunna er ofte forklart som et lite og ufarlig inngrep. Dette er ikke riktig. I praksis fjernes nesten alltid klitoris og indre kjønnslepper helt eller delvis. I tillegg sys eller gror ofte indre og ytre kjønnslepper sammen, noe som i praksis gjør inngrepet til en infibulasjon.

Plager etter omskjæring type III: Infibulasjon
I tillegg til de komplikasjonene som står nevnt under type 1 og 2, kan man som infibulert også oppleve andre plager:

Kuler/cyster: Kjertler kan stenges inne og danne cyster som vokser over tid. Dette kan både være vanlige kjertler, men også hvis vanlig hud blir sydd mot hverandre slik at hårsekker blir stengt inne (bretting). Det kan lett oppstå betennelse i disse. Cystene kan også sitte bak infibulasjonen i skjedeinngangen, slik at de ikke er synlige fra utsiden, men føles som press nederst i underlivet. Cyster må ofte opereres.

Vannlating: Mange som er infibulert har kun ett hull på kanskje 1 cm, eller så lite som et fyrstikkhode, hvor både urin og menstruasjon skal passere. Dette kan gi store plager ved vannlating og menstruasjon.

For mange kan det ta lengre tid å få tømt blæren skikkelig. Dette kan være svært sjenerende, særlig for unge jenter som må bruke lang tid på toalettet i skole og jobbsammenheng. Urinen kan også sprute mer i forskjellige vinkler enn vanlig hvis det ikke er rene kanter etter omskjæringen.

Urinveisinfeksjoner: Det er også sett økt hyppighet av urinveisinfeksjoner ved grad 3 omskjæring.

Menstruasjonssmerter: økte smerter, ofte som et press mot underlivet på grunn av opphopning av blod. Ofte kan menstruasjonsperioden vare lengre da det tar lang tid å få blodet ut. I svært sjeldne tilfeller kan blodet hopet seg opp i skjeden og gi en livstruende tilstand, kalt hematokolpos. Det er også sett en økt risiko for bekkeninfeksjoner. Noen får mer plager og smerter ved vannlatning under menstruasjon. Da blir det mer væske som kan hope seg opp på innsiden, slik at dette vil presse på. Dette kan også gi skader på vevet og kan gi fistler mellom urinrør og skjede.

Vanskelig å bli gravid: Noen studier tyder på at risiko for infertilitet øker med omfang av kjønnslemlestelse. Pasienten kan ønske å bli gravid, og det kan være årsaken til at de kommer på kontoret. Da kan det være greit å tidlig få avklart om de er omskåret.

Seksualitet: Infibulasjonen må åpnes for å gjennomføre det første samleiet. I enkelte land blir man åpnet av helsepersonell ved bryllupet, andre steder blir man åpnet av partner enten med kniv eller ved at penis skal presses inn. Det kan ta lang tid om personen er sydd slik at åpningen er liten, og det kan derfor gi smertefulle samleier over lang tid hos begge parter. Noen par får ikke til å gjennomføre samleie.

Arrvev eller nerveender som er skadet kan føre til at berøring blir smertefullt som gjør samleie smertefullt selv etter åpning.

I noen kulturer er det kun mannens tilfredsstillelse som teller. Noen er derfor bekymret for at mannen får mindre stimuli hvis man åpner, og er bekymret for at åpningen kan føre til et dårligere forhold eller eventuelt skilsmisse. Det er derfor viktig å kartlegge disse bekymringene og la pasienten fortelle om hvordan egen kultur snakker om og forholder seg til seksualitet. Det kan også være at pasienten har antagelser som ikke stemmer med hva partner egentlig ønsker, da tema kanskje ikke har vært tatt opp i forholdet. Etter åpning vil også underlivet føle og se annerledes ut, noe som også kan påvirke egen seksuell opplevelse og selvfølelse.

Graviditet og fødsel

Hvis pasienten ikke er åpnet på forhånd vil jordmor klippe nok til at barnet kommer ut, og sy sårflatene på siden etterpå. I Norge er det forbudt å sy sammen igjen etter åpning.

Åpning under graviditeten gjøres vanligvis mellom tredje og sjette måned i graviditeten. Det må ikke skje for nær fødselen, det er derfor viktig å spørre om personen er omskåret ved graviditet. Hvis de er infibulert bør en oppmuntre til åpning tidlig i svangerskapet. Da vil smertene kunne bli mindre og resultatet kan bli bedre enn åpning under fødsel. Det blir også lettere å gjennomføre svangerskapskontrollene, og fødselen er lettere å overvåke for jordmor.

Selv om den gravide er omskåret med ikke infibulert kan informasjonen være viktig å ha med i fødsel. Noen har sterke traumereaksjoner ved fødsel. Enkelte steder er det også helsepersonell som utfører omskjæringen, slik at tillitten til helsevesenet kan være dårlig.

Gravide som er omskåret kan ha større risiko for rifter, også etter åpnende kirurgi, da vevet rundt skjeden kan være mindre elastisk på grunn av arrdannelser. Helsedirektoratet har laget en veileder for åpning ved fødsel. Mange har et ønske om å bli lukket igjen etter fødsel. Det er derfor viktig å fortelle at det ikke er lov i Norge og lukke etter at åpningen først er gjort.

Åpnende kirurgi ved infibulasjon

Bekymring før åpning
Selv om alle helseregioner skal ha et tilbud om åpnende kirurgi, er det ikke alle som ønsker å bli åpnet. Mange velger å ikke åpnes før de er gravide eller i fødsel. Årsakene er flere. For noen er det bekymring for at åpningen vil gjøre at partner med penis får mindre seksuell tilfredsstillelse, de synes det er mer estetisk å være omskåret eller de er bekymret for hvordan kroppen vil se ut etter åpning, men oftest er det en bekymring for reaksjonene til andre i miljøet. De som velger å åpnes gjør derfor ofte dette i skjul. Pasienter som kommer for å få hjelp med plager og smerter i underlivet ønsker derfor ikke nødvendigvis åpning, og det er viktig at helsepersonell har en forståelse for dette. For mange kan det likevel være en lettelse hvis de får beskjed om at åpning er medisinsk nødvendig, og at de tilbys en attest på dette.

Kontakte sykehuset
Operasjon er gratis hos enkelte sykehus, men ikke alle. Enkelte steder kan pasienten selv ta kontakt direkte med sykehus som tilbyr åpning. På vulva.no er det laget en oversikt på hva som tilbys hos de ulike sykehusene. Hvis ikke aktuelt sykehus er på listen bør gynekologisk poliklinikk kontaktes for å høre hva som gjelder.

Legen kan gi attest på at åpningen er gjort av helsemessige grunner, noe som kan gjøre det lettere for pasienten å ta denne avgjørelsen.

Inngrepet
Ved åpnende kirurgi vil pasienten bli lagt inn til poliklinisk dagsopphold. Infibulasjonen blir åpnet og huden blir sydd forsiktig til hver side for hindre at infibulasjonen gror sammen igjen.

Det brukes oftest kun lokalbedøvelse, men ved behov kan man gjøre prosedyren i lett narkose. Det er viktig å informere om at operasjonen skjer smertefritt med bedøvelse, og at pasienten får smertelindring når sårene gror. Mange frykter smertene de hadde under og etter omskjæringen. Det kan ta fra to til seks uker før sårene har grodd helt.

Etter åpningen
Mange føler at det er uvant etter åpning. Det tilbys kontroller på sykehusene, men det er sjelden pasienten benytter seg av disse. Årsakene kan være mange. Sosial kontroll, lite mulighet til å være borte fra familien eller ikke råd til å betale konsultasjonen er noen. Det er viktig at de har fått informasjon om hvordan det kan se ut og hva de kan oppleve etter de har åpnet.

Flere rapporterer at urinstrålen etter åpningen føles uvant, og de opplever det som om de tisser mer enn før. Ved infibulasjon vil urinen kun piple ut, og et toalettbesøk kan ta opptil 20 minutter. Ved menstruasjon kan pasienten også føle at den blør mer enn tidligere, da det vil komme mer ut samtidig enn hva det har gjort tidligere.

Det er viktig at pasienten får nok informasjon til å passe på at sårflatene ikke gror sammen igjen.

Klitorisrekonstruksjon

De seneste årene har det vært mye diskutert om personer som har fått fjernet klitorishodet bør få tilbud om klitorisrekonstruksjon. Dette tilbys ikke i Norge i dag, selv om det er økt etterspørsel. For ønske om rekonstruksjon må en reise til private klinikker i utlandet.

Ønske om rekonstruksjon kan ha mange grunner. Det kan være for å få økt følsomhet for bedre seksuell funksjon, få en anatomi som er mer lik den som var før omskjæringen eller å føle at en tar tilbake kontroll over egen kropp. I en svensk kvalitativ studie ble personer som hadde gjort en klitorisrekonstruksjon intervjuet i ettertid. Selv om ingen angret på rekonstruksjonen, så var det noen som ble skuffet over resultatet fordi funksjonen, prosessen eller utseende ikke ble som forventet. De diskuterer i studien at selv om rekonstruksjonen av klitoris kan være viktig for mange, så kan det å få tilbud om rekonstruksjonen kanskje også gi en følelse av å være ødelagt og dermed ikke bra nok slik en ser ut. Det er derfor viktig i samtaler å huske på at de som er omskåret ikke skal føle seg mindre riktig enn de som ikke er utsatt for omskjæring av vulva.

Flere ressurser

For mer informasjon finnes det nyttig lesning på disse nettsidene:

• Nasjonalt kunnskapssenter for voldt og traumatisk stress, NKVTS:
  • https://kjonnslemlestelse.nkvts.no
  • https://www.universitetsforlaget.no/kvinnelig-omskjaering-kjonnslemlestelse-i-norge
• Bufdir: Kompetanseteamet mot negativ sosial kontroll og æresrelatert vold.
• Utlendingsdirektoratet:
  • https://www.udi.no/ord-og-begreper/kjonnslemlestelse-av-kvinner-og-jenter-/
• Gynekologisk veileder:
  • Metodebok
• Helsedirektoratet:
  • Veileder : forebygging av kjønnslemlestelse: Kjønnslemlestelse