Cytolytisk vaginose

Om cytolytisk vaginose

Laktobasiller finnes i normalfloraen i skjeden og er viktig for å hindre overvekst av andre bakterier. Disse er “de gode” bakteriene i skjeden og lager melkesyre som reduserer pH som hos fertile personer med vulva og skjede ofte ligger under 4,5.

Det sure miljøet vil også til en viss grad beskytte mot seksuelt overførbare infeksjoner og andre genitale infeksjoner.

Cytolytisk vaginose(CV), også kalt «Döderlein-cytolyse» er en tilstand hvor det er for mye laktobasiller, opp til rundt 10 ganger så mange enn normalt. Dette gjør at miljøet i skjeden blir for surt, gjerne under 3,8, og som igjen kan medføre irritasjon i skjedeveggene og i vulva. Tilstanden smitter ikke og er relativt vanlig. Symptomene minner om soppinfeksjon og er derfor ofte feildiagnostisert som residiverende soppinfeksjoner.

Tilstanden er ikke anerkjent hos alle eksperter, men er nevnt som årsak til vulvaplager i Up to date og veilederen for ISSVD (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease).

Etiologi

Ukjent årsak. Tilstanden er mest vanlig hos personer mellom 18 og 40 år og hos gravide. En teori om årsak har vært økt nivå av østrogen, men i studier er det ikke sett forskjell på østrogennivå hos personer med cytolytisk vaginose og hos friske kontroller. Det ser likevel ut som det er noe hormonelt betinget, da mange opplever økt plager i lutealfasen av menstruasjonssyklusen. Enkelte studier har også sett sammenheng med hormonelle prevensjonsmidler og CV, noe som støtter sammenheng med østrogennivå. I tillegg tenkes det at fravær av blødning hos de som «hopper over» blødninger med hormonell prevensjon kan være en årsak med at man da ikke får en regelmessig «basisk skylling» av skjeden. Det er behov for flere studier for å forstå årsaken til cytolytisk vaginose.

Symptomer og tegn

Cytolytisk vaginose gir ofte mest plager premenstruelt. Pasienten forteller om ulike plager som kløe, utflod, dysuri og dyspareuni. Ofte beskrives plagene som brennende smerte eller ubehag. Det kan sees rikelig utflod som er hvit og noe grynete eller grøtete. Ved undersøkelse sees lav pH <3,8. Slimhinnene er ofte bleke utenom den ytterste delen av vagina og innenfor indre kjønnslepper som kan være irriterte. Tilstanden skiller seg gjerne fra soppvaginitt hvor utfloden ofte er tykkere og med større klumper og det gjerne er rødere og mer irriterte vaginalslimhinner dypere i skjeden.

Komplikasjoner

Det er få studier som har sett på komplikasjoner og følgetilstander for cytolytisk vaginose. Én studie har sett en assossiasjon med vulvodyni.

Diagnose og undersøkelse

Cytolytisk vaginose er en eksklusjonsdiagnose. Det er viktig at klamydia og gonoré utelukkes. Dyrkning av sopp er aktuelt dersom det ikke er mulig med mikroskopi, det er likevel viktig å huske at 20 % av de med skjede kan ha Candida som en del av normalfloraen. Positiv dyrkning betyr ikke derfor alltid at sopp er årsaken til plagene. Det er også mulig å ha både soppinfeksjon og cytolytisk vaginose, og i slike tilfeller kan symptomene potensieres. Ved manglende effekt av sopbehandling bør cytolytisk vaginose vurderes. Hudsykdommer som for eksempel eksem og lichen sclerosus eller lichen simplex chroinicus. Smertetilstander som vulvodyni kan ligne på cytolytisk vaginose, men kan også være i tillegg til cytloytisk vaginose.

Uten mikroskop

• Lav pH i vaginalsekret (<3,8)
• Utfloden er hvit og kan være noe grynete, men ikke klumpete som ved soppinfeksjon.
• Slimhinnene er ofte normale, men kan være røde ytterst i skjeden og i vulva
• Sparsomt med andre funn.
• Det er ikke nødvending å sende utflod til dyrkning av bakterieflora.

Med mikroskopi

Mikroskopi er i dag det eneste diagnostiske verktøyet som sikkert kan stille diagnosen CV. Ved mikroskopering av våtpreparat ses:

• Rikelig med laktobasiller noen kan være større og lengre varianter av laktobasiller. Man kan også se «falske clueceller», dvs. laktobasillkledde epitelceller
• Mangel på annen kokkoid bakterieflora
• Cytolyse av epitelceller hvor det ligger nakne cellekjerner i preparatet. Disse kan beskrives som «løsmaskede runde strukturer» som ofte er omgitt av en variabel masse av celledebris, proteiner og andre «rester» som gir et rotete bilde
• Ingen leukocytose

Differensial diagnoser

• Soppvaginitt
• Vulvodyni
• Hudtilstander særlig eksematøse hudtilstander
• Klamydia
• Gonoré

Behandling

Ved lite plager og kortvarige symptomer kan tilstanden følges opp for å se om plagene går over av seg selv. Venter pasienten snarlig menstruasjon bør man vente med behandling til etter denne,  og starte behandling om symptomene ikke har gått over. Går pasienten på kombinasjonspreparat uten pause kan det være aktuelt å ta den hormonfrie pause for å få en bortfallsblødning. Ved mulig soppinfeksjon bør en først forsøke å behandle for sopp, og ta inn pasienten for ny vurdering ved manglende bedring.

Ved uttalt plagsomme symptomer kan det forsøkes å øke pH ved bikarbonatskylling med cirka 40 g bakepulver per liter vann. Dette tilsvarer en strøken teskje (3g) på 1 dl vann. Gjenta skyllingen 2-3 ganger i uken i 1-3 ukers tid. Det er ikke nødvending å lage en hel liter hver gang. Pasienten kan kjøpe større sprøyter (20-50 ml) på apoteket, og skylle 4-5 ganger i skjeden.

For noen blir plagene borte etter 1-2 uker, andre kan ha behov for vedlikehold 1 gang i uken over lengre tid. Det er ingen studier som har sett på lengre behandling enn 14 dager.

Hvis plagene kommer tilbake kan det være lurt å få pasientene til å logge plagene sine i en «symptom-dagbok» og se om plagene har et mønster som følger syklus. Dette kan gjøre det lettere å behandle ved behov da det kanskje kan være aktuelt å skylle før forventet forverring av symptomene.

Andre råd
Det er anbefalt å ikke bruke tampong så lenge plagene pågår. Andre råd som bruk av olje eller bare vann i stedet for såpe til å vaske i vulva vil alltid være aktuelt ved vulvaplager. I tillegg vil barrierekremer eller andre fetere og reparerende kremer lindre og beskytte mot f.eks. urin på såre slimhinner. Smertefulle samleier kan kanskje føre til vulvodyni og vaginisme. Det er uansett god anbefaling å ikke ha penetrerende samleie dersom det er smertefullt.

Graviditet

Ved graviditet bør tilstanden i utgangspunktet ikke behandles. Ved kraftige plager kan bikarbonatløsning brukes som sittebad. Det er ikke anbefalt å skylle skjeden eller bruke andre former for behandling under graviditet.