Bakteriell vaginose

Om bakteriell vaginose

Bakteriell vaginose (BV) er den vanligste årsaken til unormal utflod og ofte er det kun lukt pasienten kommer med som plage. Klinisk diagnose er enkel. Behandlingen er billig og effektiv. Dyrkningsprøver er uegnet i diagnostikken. Bakteriell vaginose er ikke definert som en seksuelt overførbar infeksjon og det kreves ikke smittesporing. Per i dag er ikke anbefalt rutinemessig partnerbehandling i heterofile forhold. Ved plagsomme residiv, der ulike behandlingsmetoder er forsøkt, kan partnerbehandling forsøkes. Ved partner med vulva og skjede kan det hjelpe om begge behandles, dersom pasienten får tilbakefall. Noen har hyppige residiv og trenger god informasjon og oppfølging.

Etiologi og patogenese

Bakteriell vaginose (BV) er ikke en infeksjonstilstand, men en ubalanse i den naturlige bakteriefloraen. Det skyldes at den normale floraen i skjeden domineres av anaerobe og fakultativt anaerobe bakterier (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Bacteroides spp, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis med flere). Mange av disse bakteriene finnes i skjeden til vanlig. For eksempel er om lag halvparten av voksne med skjede kolonisert med G. vaginalis, men ved BV øker konsentrasjonen fra 100 til 10 000 ganger. Det er beskrevet en biofilm hovedsakelig av Gardnerella og Atopobium, som kan tyde på at disse er viktige for tilstanden. Disse bakteriene gir andre metabolske sluttprodukter enn laktobasillene, blant annet illeluktende aminer, og dette er årsaken til symptomene. Årsakene til endringene i vaginalfloraen er ukjent. Tilstanden kan spontant gå tilbake til normalflora uten behandling. G. vaginalis kan også finnes i uretra til de med penis, og BV er assosiert med ny seksualpartner, høy seksuell aktivitet og multiple partnere. Det er ingen tvil om at seksuell overføring spiller en rolle for forekomsten av BV, men tilstanden regnes likevel ikke som noen seksuelt overførbar infeksjon. Behandling av partner med penis har i en studie vist å ha effekt på residiv de første 12 ukene, men foreløpig er det ikke anbefalt å behandle partnere med penis. Partnerbehandling kan derimot ha en plass der begge har vulva og det er residiv.

Disponerende forhold

Ofte oppstår BV kort tid etter bytte av partner, kanskje som følge av økt seksuell aktivitet med slimhinnebelastninger eller kolonisering med nye bakterier. Sædutløsning i skjeden og menstruasjonsblod har høyere pH, og dette vil som oftest forsterke lukten. Om langvarige blødninger og sædutøsning er årsaken til plagene er noe usikkert, men det hyppige årsaker til at plagene opprettholdes. Noen av de BV assosierte bakteriene trives best i et miljø med høyt jern. Det er sett en assosiasjon mellom spyling/skylling av skjeden og BV. Røyking er også assosiert med BV. Herpesutbrudd og klamydia har også vært assosiert med BV. Man ser sjelden eller aldri BV hos personer som ikke har hatt sex.

Komplikasjoner og følgetilstander

BV i svangerskap er forbundet med økt risiko for spontanabort, lav fødselsvekt, for tidlig vannavgang og prematur fødsel. Gravide med BV skal derfor ha behandling (se under behandling av gravide og ammende). Tilstedeværelse av BV ser også ut til å kunne gi økt risiko for å bli smittet av en annen SOI. Lav pH er en del av immunforsvaret i skjeden, og dette forsvaret forsvinner ved høy pH. Det er også sett høyere forekomst av infeksjon i vaginaltoppen etter hysterektomi ved samtidig BV.

Ved innsetting av spiral er det anbefalt å behandle symptomgivende BV, da dette kan øke risikoen for bekkeninfeksjon. Det er ikke nødvendig å utsette innsetting, da det kan startes behandling for BV samtidig som man setter inn spiralen. Det er ikke sikkert om det er en kausal sammenheng eller kun en samtidig forekomst, men det er funnet bakterier som er typisk for BV i endometriet til pasienter med PID, uten andre årsaker tilstede. Det er ikke anbefalt å screene for BV ved innsetting av spiral.

Epidemiologi

BV er den hyppigste årsaken til illeluktende og unormal utflod. Tilstanden er svært vanlig.

Noen har stadige residiv, og i et tilfeldig utvalg av pasienter med skjede som oppsøker allmennpraksis, vil om lag 10 % oppfylle de diagnostiske kriteriene for BV. Over halvparten av dem vil opplyse at de ikke har plager. Imidlertid vil en del av disse tro at illeluktende utflod er normalt.

Symptomer

Det vanligste sykdomsbildet er rikelig, tyntflytende utflod med vond lukt. Lukten er ofte verre like etter samleie og under menstruasjonen. Svie kan forekomme, men er mindre vanlig.

Undersøkelse og diagnostikk

Det trengs pH-papir og KOH (kaliumlut) for å stille diagnosen. Mikroskop er også nyttig, men ikke nødvendig.

Vi anbefaler undersøkelse med spekulum, da dette vil kunne hjelpe i differentialdiagnostikken. Det er ikke uvanlig at bakteriell vaginose er sammen med andre infeksjoner som seksuelt overførbare infeksjoner, soppvaginitt og aerob vaginitt.
I tilfeller hvor undersøkelse er vanskelig, og pasienten ikke har andre plager enn lukt, bør et minimum av undersøkelse være at pasienten tar en bomullspinne selv i skjeden, som igjen kan undersøkes for høy pH og snifftest.

Dyrking av G. vaginalis har ingen plass i diagnosikken, da bakterien vil kunne påvises hos over 50-70 % uten symptomer på BV.

Med mikroskop
Diagnosen kan stilles klinisk og bruk av mikroskop ved bruk av Amselkriteriene. Vanligvis kreves minst tre av fire kriterier for å stille diagnosen. Se mer om undersøkelse av utflod ved bruk av mikroskop under prosedyrer.

Uten mikroskop
I praksis tillempes kriteriene slik at det som oftest ikke er nødvendig å mikroskopere. En rimelig sikker diagnose kan stilles når pasienten har plager og kombinasjonen av pH >4,5 (høy sensitivitet) og positiv snifftest (høy spesifisitet).

Differensialdiagnoser

Det er viktig å huske at bakteriell vaginose kan forekomme sammen med andre tilstander. Illeluktende utflod sammen med kløe, smerter eller utslett bør derfor undersøkes.

• Fremmedlegeme i skjeden. Gjenglemt tampong, kondom eller andre fremmedlegemer i skjeden disponere for økt bakterievekst og illeluktende utflod.
• Dyspareuni og/eller vaginitt
  • Personer med BV alene har som oftest ikke smerter ved samleie eller vaginal inflammasjon/vaginitt. Dette forekommer oftere ved deskvamativ atrofisk vaginitt, soppinfekesjoner eller trichomoniasis.
  • Infeksjon med Trichomonas er en viktig differensialdiagnose ved residiverende BV, men forekommer sjelden. En god seksualanamnese er viktig for å vurdere risiko for smitte.

• Funn ved mikroskopi:
  • Parabasale celler: Forekommer både ved atrofisk vaginitt og deskvamativ inflamatorisk vaginitt, men ikke ved BV.
  • Hvite blodceller: BV er ikke en vaginitt, og man vil derfor ikke se store mengder leukocytter ved BV. Derimot er dette vanlig ved atrofisk vaginitt, deskvamativ inflamatorisk vaginitt og trichomoniasis.
  • Trichomonader: Sees kun ved trichomonas vaginitt, men fraværet av disse ekskluderer ikke diagnosen.
  • Samtidig infeksjoner med BV og for eksempel C. Albicans eller T. Vaginalis er ikke uvanlig.

Behandling

Hvem behandles
Det viktigste medisinske formålet med behandlingen er å forhindre komplikasjoner i svangerskap hos gravide. Hos ikke-gravide er det usikkert om det gir noen medisinsk gevinst i å behandle BV, men mange som har illeluktende utflod opplever plagene som så sjenerende at de allikevel ønsker behandling. Asymptomatiske pasienter med oppvekst av G. vaginalis eller andre BV-bakterier anbefales ikke behandling.

Partnerbehandling av partner med penis er vist å ha effekt i kun ett studie og er foreløpig ikke anbefalt rutinemessig. Ved residiv hos personer med vulva som har sex med andre personer med vulva anbefales det partnerbehandling, da dette trolig vil redusere risikoen for residiv. Ved stadige residiv hos spiralbrukere kan det forsøkes å fjerne spiralen, uten at det er evidens for at dette vil bedre situasjonen.

Det er laget en egen pasientinformasjon om bakteriell vaginose og behandling, som kan deles ut ved konsultasjonen.

Farmakologisk behandling
Det finnes ulike farmakologiske alternativer som regnes som likeverdige. Antibiotikabehandling, enten med klindamycin (vagitorier) eller metronidazol (vaginalgel/tabletter), er veldokumenterte behandlinger som har vært i bruk lenge. Dekvalin (vaginaltabletter) er et antiseptikum. Dekvalin har i studier vist like god effekt som de etablerte metodene med antibiotika. Det er foreløpig ikke gjennomført noen produsentuavhengige studier på dekvalin. En viktig fordel med dekvalin er at medikamentet ikke er resistensdrivende på samme måte som tradisjonelle antibiotika. Det er vanlig å få soppvaginitt etter behandling med antibiotika mot BV.

Om lag 30 % vil oppleve residiv innen tre måneder, til tross for farmakologisk behandling. Resepten bør derfor reitereres. De som har hyppige episoder, kan ha en resept liggende og starte behandling ved typiske symptomer. Ved hyppige residiv, behandlingssvikt eller uakseptable bivirkninger bør en alternere på type behandling, og vurdere testing for andre SOI. Anbefal bruk av kondom i 2 uker etter behandling.

Behandling med klindamycin lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon. Det anbefales avholdenhet under kuren. Vagitoriene er oljebasert, og kan dermed svekke vanlige latexkondomer. Latexfrie kondomer svekkes ikke.

Behandling med dekvalin lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon. Det anbefales avholdenhet under kuren. Dekvalin er ikke oljebasert, men kan svekke latexfrie kondomer. Vanlige latexkondomer svekkes ikke.

Behandling med metronidazol lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon. Det anbefales avholdenhet under kuren. Vaginalgel kan svekke vanlige latexkondomer.

En pakke Metronidazol (14 tabletter) koster cirka 70 kroner. Metronidazol gir relativt hyppig plager i form av mage-tarm-besvær (kvalme, diaré og magesmerter). Ellers er metallsmak i munnen en vanlig bivirkning. Tidligere ble det anbefalt å holde seg unna alkohol ved bruk av Metronidazol, men dette har vist seg å ikke stemme.

Behandling ved residiv
Residiv er vanlig. Omtrent 30 % får residiv innen tre måneder og 50 % får residiv innen ett år. Ved residiv bør det forsøkes å bytte behandling. I tillegg kan det gis følgende råd (begrenset evidens):

• Bruk av kondom ved samleie i to måneder. Kondombruk har vist å gi en 50 % reduksjon i insidensen av BV.
• Forsøke lokalbehandling med preparater som inneholder melkesyrebakterier 2 ganger i uken samtidig som kondombruk (meget begrenset evidens).
• Bruke surgjørende gele (for eksempel Lactal) som nedsetter pH-verdien i skjeden, før lokalbehandling. Rasjonalet bak dette er at den surgjørende geleen kan løse opp bakterienes biofilm, og at påfølgende lokalbehandling dermed kan få bedre bakteriedrepende effekt. (meget begrenset evidens)
• Partnerbehandling kan forsøkes ved fast(e) partner(e). For partnere med skjede kan en bruke en av de ulike lokale behandlingene. For partnere med penis bør det først være forsøkt andre tiltak som surgjørende lokalbehandling og kondom i 2 måneder etter behandling. For personer med penis kan det forsøkes metronidazol tabletter 2 tabletter i 7 dager og zidovial gél lokalt på penis i 5 dager. Det er ikke undersøkt om behandling med topikal metornidazol har effekt, da studien om partnerbehandling har benyttet dalacin krem som ikke er tilgjengelig i Norge.

Sopp før eller etter behandling
Behandling med antibiotika gir økt risiko for soppvaginitt. Sopp er dermed en ganske vanlig tilstand etter BV-behandling. Enkelte studier har vist at dekvalin også kan ha effekt mot soppvaginitt, men det er svært begrenset evidens for dette. Dekvalin er dermed antakelig det beste alternativet for personer med vulva som har samtidig soppvaginitt og BV, eller som ofte har fått soppvaginitt etter BV-behandling.

Sopp kan opptre samtidig med BV. Det finnes ingen gode studier som har sett på behandling av både sopp og BV. Det kan forsøkes å behandle med donaxyl. Dersom dette ikke går har Sex og samfunn god erfaring med å behandle med peroral fluconazol før og etter lokal antibiotikakur der det er sopp og BV samtidig:

• Dag 1: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)
• Dag 1–5: metronidazol (Zidoval) vaginalgel, hver kveld
• Dag 6: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)

(eller alternativ lokal antibiotika)

• Dag 1: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)
• Dag 1–3: dalacin vagitorie, hver kveld
• Dag 4: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)

Graviditet må utelukkes, og pasienten må få informasjon om å unngå graviditet under behandlingen med fluconazol. Les mer om fluconasolbehandling under soppvaginitt.

Gravide og ammende

Gravide med symptomgivende BV bør behandles da behandling har vist å redusere risikoen for spontanabort, prematur fødsel og lav fødselsvekt. Alle former for lokalbehandling (klindamycin, metronidazol eller dekvalin) regnes som trygge for gravide.

Peroral behandling med metronidazol kan gi økt risiko for prematur forløsning og bør være siste utvei dersom det ikke kommer i mål med lokalbehandling. Dessuten bør peroral behandling med metronidazol unngås i første trimester på grunn av en teoretisk risiko for misdannelser hos barnet, mens behandling i andre og tredje trimester sannsynligvis ikke har teratogen effekt.

Ammende kan trygt bruke alle former for lokal- og peroral behandling. Samtidig kan peroral behandling med metronidazol gi barnet forbigående diaré og gastrointestinale symptomer.

Forebygging

Spyling eller skylling av skjeden ser ut til å gi økt risiko for BV, og pasienten bør frarådes dette. Andre kjerringråd som lokal eller systemisk behandling med yoghurt eller skylling med eddiksyre har ingen dokumentert effekt, og kan i verste fall gi økt risiko for bekkeninfeksjon og irritasjon av vaginalslimhinnen.

Det er flere preparater med laktobasiller (melkesyrebakterier) til lokalbruk i skjeden på markedet. De fleste inneholder frysetørrede melkesyrebakterier fra kumelk. Slike behandlinger kan ha effekt under bruk, men symptomene kommer raskt tilbake når kuren avsluttes. Kun preparater med humane melkesyrebakterier (for eksempel Ecovag) har en viss dokumentert effekt.

Det er lite dokumentert om det er mulig å forebygge nye episoder, men pasienter med BV bør få følgende råd:

• Ved dusjing skal vannet renne nedover, ikke bruk dusjhodet til å spyle skjeden eller få vann inn i skjeden.
• Vask av underlivet uten såpe, også intimsåpe. Det å vaske seg med bare vann kan hos noen tørke ut huden, og da kan det være bedre å bruke en parfymefri olje (f.eks. intimolje) på huden rundt skjedeåpningen, aldri innenfor.
• Ikke overdriv rensligheten, én vask om dagen er nok.
• Bruk kondom ved nye partnere

Kontroll etter behandling

Ingen dersom plagene går over. Unntaket er gravide, som bør tilbys kontroll etter 4–6 uker, og som skal ha ny behandling ved residiv. Pasienter som har hyppige residiv bør få tilbud om kontroll.

Smittevern

BV er ikke en smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle. Partnere med penis skal verken undersøkes eller behandles, med mindre de har plager. Det anbefales ikke behandling av partner med penis før det er gjort ulike behandlingsforsøk hos pasienten først. Kondom og surgjørende midler lokalt i 2 måneder bør ha vært forsøkt først. For personer med vulva som har sex med andre personer med vulva kan man vurdere å behandle partnere ved residiv. Bare de med plager skal undersøkes for BV. Pasienten må få vite at BV ikke er farlig, og at det ikke kategoriseres som en SOI. I tillegg bør de få informasjon om at plagene kan gå over av seg selv.