Aerob vaginitt

Om aerob vaginitt

Aerob vaginitt (AV) ble først beskrevet i 2002, mens deskvamativ vaginitt eller Desquamative inflammatory vaginitis (DIV) ble første gang beskrevet på 60-tallet. Tidligere ble alle endringer av utflod med høy pH tolket som bakteriell vaginose. I motsetning til bakteriell vaginose er sees det ved AV og DIV en inflammasjon i slimhinnene og det er andre typer bakterier som er involvert, særlig gruppe B streptokokker [GBS], Enterococcus faecalis, Escherichia coli og Staphylococcus aureus, men også andre aerobe bakterier.

Gullstandard for diagnosen er i dag mikroskopering, og det er utarbeidet et scoringssystem basert på funn i mikroskop, hvor den mest alvorlige varianten av AV er deskvamativ vaginitt (DIV). DIV sees hos peri- og postmenopausale personer med vulva samt hos transpersoner på testosteronbehandling som har vulva og vagina. Det er likevel noe uenighet blant fagpersoner om AV og DIV er samme tilstand. Behandlingsstrategien varierer fra land til land, og det er behov for mer forskning for å optimalisere diagnostiseringen og behandling.

Etiologi

Årsaken til AV og DIV er ikke kjent, og det kan godt være at det er flere ulike tilstander med ulik etiologi. Tidligere teorier vurderte lavt østrogen som årsak, da det ofte sees atrofi, men tilstanden forekommer også hos unge med normale østrogennivåer. Andre teorier har vært smitte fra partner eller migrasjon av aerobe bakterier fra tarm som har gitt en ubalanse i normalflora, men disse bakteriene er en del av normalfloraen i skjeden til de fleste uten at det gir en inflammasjon. Nyere teorier ser på om årsaken skyldes en autoimmun prosess i slimhinnen i skjeden som fører til fall i melkesyrebakterier, og dermed en overvekst av andre bakterier. Det er også vurdert om primær mangel på laktobasiller kan være hovedårsak. I noen studier er det sett sammenheng med autoimmune sykdommer som for eksempel revmatoid artritt, lupus og Crohn’s og utviklingen av AV/DIV.

Risikofaktorer

Det er ikke funnet klare risikofaktorer for AV. En studie har sett en assosiasjon mellom AV og vask av skjeden, langvarig bruk av antibiotika, bruk av spiral og manglende bruk av kondom, men det er behov for flere studier for å se det er en klar årsak eller tilfeldige funn. Etter menopause og hos transpersoner som får testosteronbehandling er det ikke sjeldent atrofi grunnet lite østrogenpåvirkning av slimhinnen i skjeden, da sees det ofte atrofi, få laktobasiller og høy pH. Dette kan øke risikoen for overvekst av aerobe bakterier og utviklingen av AV/DIV. DIV er sett sekundært til andre autoinflammatoriske sykdommer som Crohn’s og lupus. Det er også sett assosiasjon med DIV og bruk av rituximab. Graviditet ser ut til å være en beskyttende faktor.

Symptomer

De fleste har symptomer som svie, kløe, brennende følelse i skjeden eller skjedeåpningen. Noen har smerter i skjeden. Noen har smerter hele tiden, andre kun ved vannlating, samleie, innsetting av tampong eller innføring av noe annet i skjeden. Ved DIV er det mer vanlig at plagene er konstante, og det kan være blødninger etter samleie eller mellomblødninger.

Utfloden kan øke i mengde og noen beskriver endret lukt, ikke fiskelukt, men kanskje mer ”rotten lukt”. Fargen er ofte litt mer gul eller grønn.

Milde former for AV kan være asymptomatisk. Kløe kan forekomme.

Komplikasjoner og følgetilstander

Det er behov for mer forskning for å se på mulige komplikasjoner for AV og DIV. Det som foreligger av studier, tyder på at disse tilstandene kan gi økt risiko for spontanabort og for tidlig fødsel. Det ser også ut som den øker risiko for å bli smittet med andre seksuelt overførbare infeksjoner, og kan gi økt risiko for bekkeninfeksjon.

Hos asymptomatiske ser det ikke ut som det er like mye risiko for komplikasjoner, og screening av asymptomatiske er ikke anbefalt i dag, men det er behov for flere studier for å vurdere screening av gravide og ved nedsatt fertilitet.

Diagnose og undersøkelse

Aerob vaginitt og deskvamativ vaginitt er eksklusjonsdiagnoser. Det er derfor viktig å ta tester for å utelukke andre årsaker. En god seksualanamnese bør gjøres for å vurdere om det skal testes for seksuelt overførbare infeksjoner som klamydia, gonoré og trichomonas. Soppinfeksjon kan forekomme sammen med bakteriell vaginose og dermed gi symptomer som svie, kløe og smerter sammen med høy pH. Coinfeksjoner kan forekomme, og det er derfor mulig å ha en seksuelt overførbar infeksjon, soppinfeksjoner eller bakteriell vaginose samtidig med aerob vaginitt.

Klinikk
Ved undersøkelse vil en ofte se purulent utflod som er tykkere og kan være gul eller grønn. Noen ganger er lukten som sårpuss eller noe rottent. Den er ikke klumpete som ved soppvaginitt. Hos noen kan det være lite utflod. Det kan sees vaginalt erytem, ødem og atrofi, og i alvorlige tilstander kan det være flekkvise bloduttredelser og errosive områder. Det kan oppstå kontaktblødninger ved innføring av spekel. Alvorlighetsgraden varierer, og det gjør at funn ved undersøkelse kan være svært ulik.

Uten mikroskopi
Tilstanden kan grovt sett skilles fra BV ved at det er høy pH i vaginalsekret. Ofte er snifftest negativ, men det kan være bakteriell vaginose i tillegg til AV. Mange forteller at det lukter vondt, men ikke «fiskeaktig», som ved BV. Andre tilstander som SOI og soppvaginitt skal utelukkes. Husk at det kan være soppinfeksjon sammen med AV. Ta derfor pasienten tilbake for en kontroll etter soppbehanding om det er usikkerhet.

Det er ikke anbefalt å sende utflod til dyrkning av bakterieflora da denne vil gi oppvekst av bakterier som er en del av normalflora uten plager.

Soppdyrkning kan være aktuelt om en er usikker på diagnosen og det er tegn på kronisk soppinfeksjon. Ved soppdyrkning er det viktig å vite at 20 % har Candida som en del av normalfloraen. Positiv soppdyrkning vil ikke alltid bety at en har funnet årsaken til plagene.

Med Mikroskopi
Mikroskopi av utfloden i våtutstryk er pr i dag det som benyttes for diagnostisering, samt for å utelukke andre årsaker som SOI. Se prosedyre for mikroskopering av utflod. Ved mikroskopering av våtutstryk vil en ved AV og DIV ha følgende funn i ulik grad:

• Oftest sees ingen eller svært redusert antall laktobasiller
• Mest kokkoid bakterieflora. Det kan være rikelig med kokkoide bakterier, men også normalt eller redusert antall.
• Vaginitt med flere leukocytter enn epitelceller, da ofte aktiverte/toksiske leukocytter. Ved kraftig vaginitt er det over 10 ganger så mange leukocytter enn epitelceller samt over 40 % aktiverte.
• Umodne epitelceller (parabasale eller basale celler), som tegn på atrofi eller rask avskalling av slimhinnen. Disse epitelcellene har mindre cytoplasma og er mer runde enn de modne epitelcellene.

Differensialdiagnoser

Det er viktig å huske på at flere tilstander kan coeksistere med AV. Ved manglede effekt av behandling må pasienten komme tilbake.

• Seksuelt overførbare infeksjoner: klamydia, gonoré og trichomonas
• Soppvaginitt og bakteriell vaginose
• Bakteriell vaginose
• Cytolytisk vaginose
• Eksem
• Atrofisk vaginitt
• Lichen planus
• Pemphigus vulgaris
• Vulvodyni

Behandling

Anbefalingene her er tatt fra internasjonale retningslinjer, og det er konsensus rundt mangelen på gode studier. Det er derfor lite evidens for effekten av de ulike behandlingene for aerob vaginitt og deskvamativ vaginitt. I tillegg er ikke alle legemidler som er nevnt i utenlandske retningslinjer å finne på det norske markedet, noe som gjør det ekstra utfordrende å lage gode anbefalinger.

Ved oppstart av behandling bør det være lav terskel å ta pasienten tilbake og vurdere effekt av behandlingen. Ved alvorlig AV og DIV bør det gis en kontrolltime for å se effekt av behandlingen. Henvisning til spesialist kan være nødvending om en er usikker på diagnosen og ikke kommer i mål med behandlingen.

Ved DIV eller mer alvorlig AV bør Dalacin vagitorier tas to ganger daglig i 2-3 uker. Bør følges opp. Noen kan ha behov for vedlikehold 2 ganger i uken.

Dalacin kommer i pakning på 3 vagitorier og settes intravaginalt før kveldstid. Informer at det kan svi og være irriterende i starten, at det er normalt med endret utflod og at deler av tabletten kan komme ut dagen etter. Vagitorien bør settes rett etter vannlating og rett før personen skal legge seg for å hindre at den kommer ut for tidlig hvis personen må stå opp. Settes inn som en tampong så høyt opp i skjeden som mulig.

Det anbefales ikke å ha samleie under kuren og frem til inflammasjonen og smerten er borte. Vagitoriene er oljebasert, og kan svekke vanlige latexkondomer. Latexfrie kondomer svekkes ikke. Gi også informasjon om at soppinfeksjoner kan oppstå etter bruk av antibiotika.

Dekvaliniumklorid er et antiseptisk middel, men ikke et antibiotikum. Det kan forsøkes i stedet for Dalacin vagitorier, eller hvis denne behandlingen ikke har effekt. Det er få studier som har sett på effekten av denne behandlingen. Pasienten bør få informasjon om at behandlingen kan gi svie de første dagene. Rester av tabletten kan komme ut og gi endret utflod. Bør settes inn rett før sengetid.

Hvor lenge behandlingen skal vare er avhengig av andre symptomer, særlig ved perimenopause eller etter menopause og hos transpersoner som bruker testosteron. For noen kan atrofisk vaginitt være underliggende.

Det finnes lokal østrogenbehandling med melkesyrebakterier (Gyneflor) som vil gjøre miljøet i skjeden surere . Dette kan ha positiv effekt på normalfloraen i skjeden. Dette er nytt på markedet og det er derfor ikke gjort studier på om dette kan ha effekt for å behandle eller forebygge aerob vaginitt eller deskvamativ vaginitt.

Steroidekrem demper inflammasjonen og kan være nødvendig sammen med antibiotikabehandling ved tydelig vaginitt.

Det anbefales gruppe 4 krem (Dermovat), 3-5 gram intravaginalt hver kveld i 14 dager, deretter nedtrapping to ganger i uken i 2 uker etter. Grovt forklart til pasienten er mengden krem en stripe med krem fra ytterleddet på fingeren til fingertuppen. Det kan være en fordel å smøre på en applikator, dilator av et slag, eventuelt finger for å få det dypt inn i skjeden. Viktig med god håndvask eller vask av dilator før bruk og etterpå.

Bruk av lokal probiotika (melkesyrevagitorier) etter antibiotikabehandling har vist å gi litt mindre tilbakefall i en liten studie. Denne studien brukte metronidazol samt en type probiotika vaginalt som ikke finnes i Norge. Probiotika er ikke aktuelt som behandling alene, men lokal behandling med surgjøring av skjeden kan forsøkes etter antibiotikabehandling om plagene kommer tilbake og kan gis 2 ganger i uken i 2 mnd. Kjøpes uten resept.

Det kan også være en fordel å hindre innføring av andre bakterier i denne perioden. Kondom kan være forebyggende. Har personen en partner med penis kan kondom benyttes i to måneder for å la normalfloraen få tid til å bygge seg opp. Det er få studier som er gjort rundt kondombruk etter aerob vaginitt, og kondom nevnes ikke i som en del av behandlingen i de fleste guidelines.

Fluconazol
Hos pasienter som har slitt mye med residiverende soppvaginitter bør det vurderes å gi fluconazol kapsel 150 mg forebyggende. Det kan også være aktuelt å gi dersom soppinfeksjon i tillegg er sannsynlig, og det ikke er mulig å utelukke sopp ved mikroskopering. Det skal ikke gis ved graviditet eller mulig graviditet. Les mer om behandling av soppinfeksjon.

Gravide

AV og DIV er assosiert med alvorlig utfall i graviditeten som spontanabort, tidlig fødsel, chorioamnionitt og dødfødsel. Det er likevel ingen anbefaling om å screene asymptomatiske gravide.

Ved funn under graviditet er det anbefalt å behandle. Dalacin vagitorier 100mg er trygt å bruke under graviditet.

Forebygging

Det er viktig å informere om riktig hygiene av vulva og skjeden for å hindre utflodsplager. Ved smerter bør pasienten få informasjon om å unngå smertefulle samleier for å hindre utvikling av vulvodyni.

• Ikke spyl eller vask i skjeden. Unngå såper. Ved tørrhet i vulva kan en bruke en olje uten parfyme her, men ikke i skjeden.
• Ikke bruk tampong så lenge du har plager.
• Unngå samleie uten kondom så lenge du har plager, og unngå penetrasjon om du har smerter i vulva.
• Ikke bruk syntetisk undertøy eller andre syntetiske stoffer tett til underlivet, som treningstights. Bruk bomullstruser.