Vulva og skjede

Mange pasienter har lite språk til å kunne forklare fenomener og endringer i eget underliv. Det er derfor viktig å huske på at de kan bruke andre ord som ikke er medisinsk korrekte eller beskriver feil område. Det kan derfor være lurt å ha illustrasjoner og modeller tilgjengelig på kontoret for å kunne vise og forklare.

Mange lærer mest om erigert penis, sædutløsning, menstruasjon og graviditet i seksualitetsundervisningen. Det er derfor mange som ikke forstår hvor viktig det også er at det er en respons med klitorisereksjon og at det er fukt slik at det ikke er tørt og smertefullt ved penetrering av skjeden.

Utflodsplager er et stort problem og er en hyppig årsak til at pasienter oppsøker Sex og samfunn. Vi er opptatt av å gi pasientene informasjon om normal utflod og hvordan ivareta best vulvahelse. Her vil vi også gi en oversikt over unormal utflod.

Anatomi

Vulva er den delen av genitalia som er synlig, altså fra de ytre kjønnsleppene til skjedekransen, også kalt hymen. Skjeden er fra skjedekransen og frem til åpningen av cervix på livmorhalsen.

Kjønnslepper
Personer med vulva har to sett kjønnslepper, de indre og de ytre. Disse blir også kalt labia majora og labia minora. Siden de indre kjønnsleppene kan være større enn de ytre, anbefaler vi bruk av indre og ytre kjønnslepper i stedet for de store og de små. De ytre kjønnsleppene (labia majora) består av vanlig hud med hår på utsiden. De indre kjønnsleppene (labia minora) består av tynne, fuktige slimhinner på innsiden. De består av erektilt vev og er mer følsomme. Kjønnsleppene har talgkjertler som fukter slimhinnene, og disse kan være svært synlige hos noen, også kalt fordyce spots.

Noen opplever at deres indre kjønnslepper er for store og ønsker labia-plastikk. Dette bør kun utføres på medisinsk indikasjon dersom det gir smerter grunnet friksjon. For mange handler det om  usikkerhet rundt egen kropp sammenlignet med hva som blir presentert som normalt i samfunnet vårt. Vår anbefaling er å fortelle pasienter om det som ser normalt ut ved gynekologisk undersøkelse, og at dette bør gjøres uavhengig om pasienten spør om det eller ikke. Det at pasienten får høre fra helsepersonell at de ser normale ut kan gi en trygghet rundt egen kropp.

Klitoris
Klitoris består av klitorishodet, to klitorisben (crus clitoris) med svamplegemer og de vestibulære pærene (vestibular bulbs). Klitorishodet er ofte dekket av en hudfold, klitorisforhuden eller klitorishetten.

Klitorishodet sees der de indre kjønnsleppene møtes foran, mens resten av klitoris strekker seg under huden 6-8 cm bakover, på hver side av skjeden. Klitoris består av svamplegemer, det samme type vev som finnes i penis. Klitoris har rundt 10 000 nerveender. De fleste nerveendene er på selve hodet, men hele klitoris har nerveender og er veldig følsom.

Personer med vulva som er utsatt for kvinnelig omskjæring vil kunne ha fått fjernet klitorishodet. Det er viktig å informere at klitoris er mye mer enn det synlige, og at det derfor ikke er hele klitoris som er fjernet.

Urinrørsåpningen
Urinrørsåpningen munner ut på ulike steder i vulva hos hver enkelt. Hos noen er den lett synlig mellom klitoris og skjedeinngangen, men den kan også være mer skjult i skjedeinngangen.

Vestibulum
Slimhinnene fra midt på innsiden av de indre kjønnsleppene og frem til skjedekransen kalles for vestibulum. Her er det ingen talgkjertler og huden er ikke keratinisert. Slimhinnen er derfor mer utsatt for å få rifter og er mer følsom enn vulva ellers.

Slimhinnen i vestibulum kan noen ganger ha flere små papilomatøse utvekster. Dette er en normalvariant og kalles vestibulær papilomatose. Mange kan feiltolke disse utvekstene som kondylomer, og det er derfor viktig å kjenne igjen hvordan disse normalvariantene ser ut.

Det munner også ut utførselsganger i vestibulum. Ved siden av uretra kan munningen til de parauretrale kjertlene noen ganger sees på hver side. Ved skjedeinngangen kan man noen ganger se åpningen til de vestibulære kjertlene (bartholinske kjertler). Det er ikke unormalt at slimhinnen i vestibulum kan ha røde områder. Ved å se på skjedeåpningen som en klokke hvor opp mot klitoris er 12 og ned mot anus er 6 så vil det kunne være rødt området i slimhinnen i området rundt 5 og 7. Dette trenger ikke å være noe patologisk hvis personen ikke har noe plager, og trenger da ikke videre utredning.

Skjedekrans
Når man trekker indre kjønnslepper til siden og ser inn i skjedeåpningen, vil man se skjedeinngangen og en slimhinnefold. Denne folden kalles skjedekransen eller hymen, og den markerer en overgang fra vulva til skjeden. Hymen har stor variasjon, og kan være alt fra liten og nesten usynlig til lappete og mer fremtreden. Noen oppsøker lege med bekymringer for kondylomer eller annet feil med underlivet etter å ha sett på seg selv med speil.

Tidligere ble denne strukturen kalt for jomfruhinnen, men dette er et svært misvisende ord. Det er viktig å presisere at det ikke er mulig å undersøke hymen for å gjøre en såkalt “jomfrusjekk”, det vil si for å se om personen har hatt samleie eller ikke. Slik undersøkelse er ulovlig i Norge da dette er uetisk og er med på å opprettholde ideen om at det er mulig å se om noen har hatt penetrerende vaginalt samleie eller ikke.

Skjedekransen er svært elastisk og lett å tøye til siden. Noen få kan ha en skjedekrans som ikke er helt åpen, som er stram eller delvis vokst sammen med en streng i midten av skjedeåpningen. Slike varianter av skjedekrans kan gjøre det vanskelig å få inn en tampong, finger eller penis. Om det er en streng av slimhinne som gjør at skjedeåpning blir delt i to, så kan denne strengen ryke. Det vil gjøre at personen føler at det kommer en tråd ut av skjeden. Svært sjeldent er hymen ikke åpen i det hele tatt, dette kalles atresi eller hymen imperforata. Dette vil gjøre at menstruasjonsblod ikke kommer ut og vil kunne gi sterke menstruasjonssmerter ved menarke, uten at det kommer blødninger. Hymen som er delvis eller helt vokst sammen henvises til gynekolog eller kvinneklinikk for åpning.

Skjeden
Skjeden er omtrent 8-10 cm lang og består av en foldet slimhinne. Vekst av slimhinnen er til en viss grad stimulert av østrogen, og lavt østrogennivå vil derfor kunne gi tynnere slimhinner (atrofi). Skjeden er selvrensende med utflod.

Innerst i skjeden er livmorhalstappen. Utseende på livmorhalstappen er svært varierende både i størrelse og hvor fremtredende den er. For noen kan livmorhalsen være mer flat, mens hos andre er den en større kul som kjennes lett med en finger i skjeden. Livmorhalsens åpning til cervix kan være vid eller svært stram. Særlig hos personer som ikke har født. Skjedens slimhinner består av plateepitel som gir en glatt og litt mer rosa farge, mens livmoren og cervix består av sylinderepitel som gir en mer en rødlig og ruglete overflate. For mange vil overgangen fra skjedens plateepitel til sylinderepitelet være på innsiden av cervix, og dermed vil livmorhalsen fremstå som glatt og jevn. Hos særlig yngre vil denne overgangen være på utsiden av cervix, og dette vil gjøre at livmorhalsen fremstår som litt mer rød og ujevn.

Du kan lese mer om undersøkelse av vulva under prosedyrer.

Seksualfunksjon

Kunnskap om seksualfunksjon er viktig for alle som har samleie med en person med vulva eller har en vulva selv. Ved å sikre at en kun har et penetrerende samleie eller fører noe inn i skjeden når personen er klar for det vil en i større grad unngå smerter, rifter og ubehag.

Ved opphisselse eller refleks ved berøring vil det bli økt blodtilstrømning til vulva og skjeden, akkurat som for penis. Den økte blodtilstrømningen til blodårene rundt skjeden vil føre til økt trykk slik at mer væske vil bli presset ut. Dette vil gjøre at skjeden blir mer våt. De vestibulære kjertlene (bartholinske kjertler) vil tømme et mer seigt sekret i skjedeåpningen som vil fungere som smøring for å hindre friksjon ved penetrasjon.

Klitoris som består av erektilt vev vil fylles med blod, og vulva vil svulme opp og bli større. Dette vil også øke følsomheten i området. Oftest vil orgasme oppstå ved stimulering av klitoris. Dette kan gjøres utenfra, men noen ganger vil også klitoris kunne bli stimulert fra skjeden. Det er likevel viktig kunnskap for mange at orgasme sjeldent kan oppnås alene ved å stimulere inne i skjeden, som ved penetrerende samleie eller stimulere med finger i skjeden.

I tillegg til mer fuktighet og følsomhet vil muskulaturen rundt skjeden bli mer avslappet, slik at skjeden blir noe bredere og lengre. Dette vil gi mindre friksjon og smerter ved innføring av noe inn i skjeden, og kan gi mindre ubehagelig med støt opp mot livmorsområdet. Ved støtsmerter innerst i skjeden ved penetrering kan det være fordi stillingen får penis til å treffe opp mot livmorhalsen, men det kan også være fordi man er mer stresset og dermed strammer i muskulaturen rundt skjeden så det blir mindre plass i skjeden og dermed lettere å få støt opp mot livmorhalsen.

Den fysiologiske responsen kan styres fra hjernen ved fantasier og tanker som gjør en opphisset, men det kan også skje som en ren refleks ved berøring av genitalia. Vulva og skjeden kan derfor bli våt uten at personen er klar for sex eller har lyst på sex. Dette kan føre til mye skam etter seksuelle overgrep, der personen opplevde å bli våt uten at det var ønske om seksuell omgang. Det kan også føre til misforståelser da en overgriper kan tenke at fordi personen er våt så har de lyst på sex.

Utflod

Utflod er definert som veske som kommer fra skjeden. De aller fleste med vulva og skjede opplever dette i noe varierende grad i fertil alder. Den normale utfloden er gjennomsiktig eller hvit og lukter lite. Konsistensen kan variere fra tykk og klissete til mer seig og glatt. Normal mengde er omtrent 1-3 ml pr dag.

Utflod består av væske produsert av skjeden selv, men også væske fra cervix og uterus. I utfloden finner vi også epitelceller og enkelte leukocytter. Det er en stadig utskiftning av celler i skjedeveggen som fører til at det er rikelig med epitelceller i utflod. Nedbrytningen av disse epitelcellene frigjør glykogen som er laktobacillene viktigste næringskilde.

Normalfloraen i skjeden består i hovedsak av laktobaciller som produserer melkesyre. På grunn av dette har utflod normalt en ganske lav pH som skal ligge mellom 3,8-4,5, og kan derfor lukte litt surt. Det sure miljøet som normalt sett finnes i skjeden, hjelper til å holde andre sykdomsfremkallende bakterier unna. Andre bakterier er også en del av normalfloraen, og skaper ikke plager så lenge de finnes i små mengder. Gardnerella vaginalis kan for eksempel være til stede uten å skape plager, men får den lov til å dominere, vil dette kunne gi plager som ved bakteriell vaginose. Man vil også kunne finne ulike virus og gjærsopp som en del av normalfloraen, hvor Candida Albicans er den vanligste. Funn av Candida Albicans trenger derfor ikke å behandles med mindre det er plager.

Utfloden vil endre seg gjennom menstruasjonssyklusen på grunn av varierende nivåer av hormonene østrogen og progesteron. Andre faktorer som bruk av prevensjon, andre medikamenter, samleie eller alder vil også kunne påvirke utfloden. Fordi utflod kan variere så mye, er det vanskelig å beskrive helt nøyaktig hva normal utflod er. Dersom en opplever endringer som varer over noe tid, og særlig hvis det også gir plager, bør utfloden undersøkes.

Unormal utflod

Utflodsplager som vedvarer over tid og som i tillegg gir plager bør undersøkes. Årsaker til endret utflod kan være bakteriell vaginose, aerob vaginitt, cytolytisk vaginose, soppinfeksjon, seksuelt overført infeksjon, cancer eller fremmedlegeme. Endringene kan være mengde, lukt, konsistens eller farge. Utflodsendringen kan også komme ledsaget av symptomer som svie, smerte, kløe, svie ved vannlatning eller smerter ved samleie. Det er viktig å ta opp grundig anamnese, særlig dersom problemet er tilbakevendende.

Anamnese

• Hva består endringen i?
• Mer/mindre, farge, lukt, konsistens?
• Hvor lenge har endringen vart?
• Bruk av antibiotika, prevensjon eller andre medikamenter.
• Partnerbytte, risiko for ulike infeksjoner. Se under seksuelt overførbare infeksjoner for smitteanamnese.
• Ledsagende symptomer: Kløe, svie, smerte, svie ved vannlatning, sår.

Undersøkelse
Det er laget en egen siden under prosedyrer for undersøkelse av vaginalsekret. Undersøkelsen består i å se på endringer i hud og slimhinner, se på utseende til utfloden, undersøke pH på utfloden samt sjekke for endret lukt ved snifftest. Mikroskopering vil ofte kunne gi verdifull informasjon om årsaken til plagene, men er ikke noe som er tilgjengelig for alle. Under finner du en tabell over de ulike tilstandene som ofte er årsak til plager der det ikke er mistanke om seksuelt overførbare infeksjoner.