Kronisk bekkensmertesyndrom

Om kronisk bekkensmertesyndrom

Kronisk bekkensmertesyndrom er en eksluksjonsdiagnose. Kroniske eller tilbakevennende smerter eller ubehag i penis, testikler, urinblære, perineum, endetarmsåpning eller andre områder i bekkenet med varighet i over 3 måneder. Andre infeksjoner, inflammasjon og åpenbare strukturelle patologiske forandringer skal være utelukket. Påvirkes trolig av en rekke faktorer; kognitive, emosjonelle, seksuelle, biologiske, funksjonelle og atferdsmessige.

Grunnet tilstandens komplekse årsakssammenheng, uklar konsensus om behandling og tidvis uttalte plager, er dette en tilstand som kan medføre stor påvirkning av livskvalitet, atferdsendringer og seksuelle dysfunksjoner. Behandlingen bør tilrettelegges hver enkelt pasients situasjon og behov med et helhetlig bio-psyko-sosialt fokus.

Etiologi og patogenese

Multifaktoriell tilstand påvirket av biologiske, psykologiske, seksuelle og sosiale faktorer. Tilstander som forårsaker smerte som infeksjoner, inflammasjon og operasjoner eller smertefulle hendelser forårsaket av skader, samleie eller onani kan være initierende debutsymptom. Antakelig vil både sentralnervesystemets modulering av smertesignaler og lokal nerveendesensitivisering opprettholde og forsterke smertesignalene selv om initiell patologi er velbehandlet eller tilhelet.

Patogenesen kan inndeles i 3 områder som initierer, opprettholder og forverrer smertetilstanden:

1. Pågående akutt smertemekanisme. Infeksjoner, sår, skader som involverer områder i bekkenet. Kan utløse tilstanden, forverre den eller føre til residiv av smerte.
2. Sentral nervemodulering senker terskelen for smertestimuli, og øker varigheten og intensiteten av smerten. Perifere nerveender påvirket av langvarige smerter vil også sensitiviseres slik at terskelen for smerteprovoserende stimuli senkes.
3. Emosjonelle, kognitive, atferdsmessige og seksuelle responser og mekanismer.

Pågående akutt smertemekanisme vil kunne gjøre nerveender mer sensibilisert for ytre stimuli. Pågående stimuli av lokale smertenerveender vil oppregulere signalstoffer som stimulerer nervene. Dette fører igjen til at nerveendene moduleres, bl.a. ved å øke antall ionekanaler, som gjør nervene mer sensitive for smertesignaler. Lokal smertemekanisme vil dermed gi økte smertesignaler og senke terskelen for stimuli som forårsaker smerte.

Sentralnervesystemet vil som respons på smerte normalt kunne inhibere smertesignaler. Langvarig påvirkning av smerte, lokal sensitivisering og økning i oppfattelsen av smertestimuli kan føre til en dysregulering. Nedadgående inhibitoriske baner nedreguleres og smertefasiliterende baner oppreguleres. Smerte lokalt vil dermed føre til at hjernen registrerer mer smerte sentralt, som igjen senker terskelen og øker intensiteten av smertesignalene.

Psykologiske faktorer som tanker, følelser og atferd påvirkes av og påvirker smerte i komplekse nettverk av nerver og signalstoffer. Stress, angst og tanker kan modulere nervesignalenes styrke, tolkning og respons, og dermed pasientens opplevelse av smerte. Langtidspotensiering av hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen og dysregulering av serotoninsystemer kan påvirke smerterespons. Stress, angst og katastrofetenkning kan forverre smerter, og smerter kan forverre stress, angst og katastrofetenkning.

Kronisk bekkensmertesyndrom er flere selvforsterkende sirkler hvor smerte forårsaker mer smerte, økt respons på smerte og dermed enda mer smerte.

Epidemiologi

Prevalens varierer i ulike studier mellom 2-10% av befolkningen. Trolig underdiagnostisert. Flere pasienter søker helsehjelp over lang tid uten tydelig diagnose.

Disponerende forhold

Mange ulike faktorer fra pasientens biologi, genetikk, psykologi, sosial tilhørighet og tidligere erfaringer kan disponere for tilstanden. Kompleks årsakssammenheng, disponerende forhold er ikke fullstendig kartlagt. Risikoen for tilstanden øker ved flere utløsende årsaker, og flere faktorer er assosiert med, eller kan bidra til å forsterke og opprettholde kronisk bekkensmertesyndrom.

Faktorer som bør kartlegges:

• En eller flere smertefulle tilstander tidligere i penis
• Tidligere infeksjoner, operasjoner eller skader
• Smerter under samleie
• Medfødt anomali
• Hudsykdom
• Nerveskader
• Prolaps i rygg
• Andre sykdommer som forårsaker smerter eller smerter i andre deler av kroppen
• Angst, stress, eller depresjoner
• Stressende livssituasjon
• Tidligere opplevd negative seksuelle opplevelser, overgrep eller voldtekt
• Symptomrelatert stress, angst og katastrofetenkning
• Kvinner med kronisk vulva/bekkensmerter har en høy hyppighet av irritabel tarm syndrom. Dette gjelder antakelig også menn.

Komplikasjoner og følgetilstander

Seksuelle dysfunksjoner: I en britisk studie rapporter 73% av menn med kronisk bekkensmertesyndrom en grad av seksuell dysfunksjon på grunn av smertene. Smerten, kvalme og fatigue kan medføre seksuell dysfunksjon. Katastrofetenkning, lav selvtillit og selvfølelse, depresjon og angst kan medvirke i graden av alvorlighet. Medikamenter som opioider og SSRI kan redusere lyst og forsinke utløsning. Kronisk bekkensmertesyndrom kan øke risikoen for erektil dysfunksjon.

Depresjon og angst: Personer med kronisk bekkensmertesyndrom rapporterer høy frekvens av oppløsning av seksuelle relasjoner, depresjoner og suicidale tanker. Depresjon og angst kan også føre til atferdsendring som isolering og bruk av rusmidler for å håndtere plager.

Andre tilstander relatert til kronisk stress: Fatigue. Muskelsmerter i nakke, skuldre og rygg.

Mange pasienter beskriver stor påvirkning av livskvalitet.

Symptomer og tegn

Smerter i et eller flere områder av bekkenet med over 3 måneders varighet.

Svært heterogen tilstand. Smerter kan være lokalisert til penishodet, penis, scrotum, perineum, endetarmsåpning eller nedre del av magen. Smertene kan være både lokalisert og diffuse, og variere i både plassering og intensitet.

Mange kan oppleve smerter under samleie, under vannlating, i spesielt stressende perioder i livet eller hele tiden. Ereksjonsplager kan forekomme.

Diagnostikk

Eksklusjonsdiagnose. Pågående inflammasjon, infeksjon, skade, medfødt anomali, kreft, og medikamentindusert patologi må utelukkes. Urolog, nevrolog, gastroenterolog eller annen spesialist kan være aktuelt. Unødvendige og repeterte invasive undersøkelser kan forverre tilstanden og anbefales ikke. Pasientene rapporterer ofte å ha vært til flere undersøkelser tidligere med normale funn og ingen diagnose. Flere har tidligere negativ SOI, normal ultralyd, og eventuelt normal cystoskopi.

Anamnese

• Tidligere infeksjoner, skader, operasjoner eller inflammasjonstilstander.
• Negative seksuelle opplevelser tidligere.
• Tanker rundt smitte med seksuelt overførbare infeksjoner: Bekymring for smitte kanskje etter en situasjon med høy risiko, eller bekymring for smitte fra eller til partner.
• Seksualitet: Ereksjonsplager. Orgasmerelaterte plager. Tidlig, manglende eller smertefull utløsning.
• Relasjoner: Fast(e) forhold og om det har skjedd endringer i nære relasjoner i forbindelse med smertene.
• Smerter andre deler av kroppen. Muskler i rygg, nakke eller skuldre. Mage-tarm-plager.
• Vannlatingsplager: Smerter. Hyppig vannlating. Vannlatingstrang. Lekasje.
• Allergier: Hygiene, spør om ovredreven vasking og bruk av såpe.
• Mental helse: Angst, depresjon, søvn, fatigue
• Rusbruk
• Hvilke bekymringer har pasienten: Mange rapporterer bekymring om fertilitet, potensiell smitterisiko eller uoppdaget alvorlig sykdom som kreft.

Undersøkelser
Ofte normale. Les mer om undersøkelse av penis under prosedyrer.
Henvis i første omgang til urolog eller venerologisk poliklinikk om det er mistanke om infeksjon eller problemer med blære.

Sex og samfunn erfarer at flere personer med kronisk bekkensmertesyndrom aldri eller sjeldent har åpnet seg opp om plagene. Mange håndterer ubehaget med isolering og unnvikelse fra ønskede intime relasjoner, flere kan ende i uønskede intime relasjoner, eller håndtere plagene med lovlige eller ulovlige rusmidler.

Behandling

Svært heterogen tilstand hvor behandling må individualiseres og flere behandlere i forskjellige fagområder kan involveres. Det er ingen klar konsensus om behandling i internasjonale guidelines. Sex og samfunn anbefaler en helhetlig bio-psykososial tilnærming med aktiv pasientmedvirkning.

Mange pasienter opplever stor lettelse av å få en diagnose. Innsikt og kunnskap om sykdomsprosessen og kroniske smerter kan legge grunnlaget for bedring av sykdomsrelatert angst og egen tilnærming til tilstanden.

Funksjonelle plager, atferdsendringer, seksuelle dysfunksjoner, emosjonell belastning og påvirkning på sosialt liv bør vurderes og adresseres tidlig i utredningen.

Farmakologisk behandling
Det finnes ingen kurativ medikamentell behandling. Enkelte pasienter kan oppleve symptomlindring. Målet med eventuell medikamentell behandling er å bedre pasientens livskvalitet. Få og små studier har sett spesifikt på medikamentell behandling av kronisk bekkensmertesyndrom.

Aktuelle medikamenter kan være:

• Smertestillende. NSAIDs, paracetamol
• Alfa-blokkere blir i noen tilfeller benyttet, spesielt ved smerter lokalisert til prostata
• Empirisk antibiotikabehandling. Blir hyppig benyttet da noen pasienter har rapportert bedring. Kan være aktuelt ved mistanke om uspesifikk uretritt.
• Lokalbedøvelse med lidocain gel ved lokaliserte smerter.
• Muskelavslappende

Ikke-farmakologisk behandling
Unngå situasjoner som fremprovoserer smerte. Kulde, langvarig stillesitting og sykling kan ha negativ innvirkning. Det antas at fysisk aktivitet har gunstig symptomlindrende effekt.

Fysioterapi med bevisstgjøring og avspenning av bekkenbunnmuskulatur. Somatokognitiv fysioterapi har vist stor reduksjon i smerter etter 1 år hos personer med vulva og kroniske bekkensmerter, det antas at samme prinsipp også gjelder personer med penis.

Sexologisk rådgivning er aktuelt for de fleste pasienter, i samråd med partner(e) eller alene. Positive opplevelser knyttet til intimitet og sex kan redusere smerter.

Oppfølging med psykolog kan være aktuelt.