Fimose

Om fimose

Trang forhud som ikke lar seg trekke over penishodet kalles fimose. Dette er en fysiologisk og vanlig tilstand de første leveårene som løser seg spontant for de fleste innen pubertet, mens noen vil utvikle fimose av andre grunner. Da kalles det ervervet eller patologisk fimose. Fimose behandles kun ved plager.

Medfødt trang forhud er en normaltilstand forekommende hos nærmest alle nyfødte peniser. Tilstanden blir mindre vanlig med årene og forekommer hos ca. 1% av 16-17åringer med penis.

Lichen sclerosus er ikke uvanlig som årsak til fimose og forekommer hos ca 1/200. Hvor stor andel av patologisk fimose som forårsakes av lichen sclerosus spriker i studier fra 0.01% til 35%.

Etiologi og patogenese

Fimose deles gjerne inn i medfødt trang forhud og ervervet trang forhud. Fimose kan kjennes igjen som en stram ring av forhud rundt tuppen av penis som hindrer full retraksjon, eller en innstramming proksimalt for glans ved retrahert forhud eller ereksjon.

Medfødt trang forhud er det aller vanligste og forekommer hos nesten alle nyfødte med penis. Innen pubertet og tenårene vil de fleste vokse det fra seg eller løsne forhuden på egenhånd. Ca. 1.5% av tenåringer med penis opplever vedvarende trang forhud også i puberteten.

Ervervet (også kalt patologisk) trang forhud forekommer når en tidligere normalt fungerende forhud blir innsnevret. Dette kan skje etter kronisk balanitt, gjentatte infeksjoner, hudsykdommer, etter operasjoner og i sjeldne tilfeller peniskreft. Sårdannelse, infeksjoner, sprekker i huden og arrdannende hudsykdommer danner fibrose som gjør forhuden mindre elastisk og trangere.

Fimose skal kun behandles dersom det skaper komplikasjoner som går utover funksjon og livskvalitet. Dersom forhuden ikke kan trekkes over glans og gir smerter, pasienten har vansker eller ballonering ved vannlating, eller gjentatte infeksjoner under forhuden kan behandling være indisert. I sjeldne tilfeller kan plutselig forekommende trang forhud være tegn på mer alvorlig patologi.

Disponerende forhold
Under fosterutvikling og ved fødsel er forhuden og slimhinnen på penishodet (glans) sammenhengende. Tiden det tar for forhuden å løsne fra glans varierer fra person til person. Hos enkelte pasienter kan dette gi plager senere.

Ulike tilstander kan disponere for ervervet (patologisk) fimose ved å gi arrdannelse, avbleking og stenose av forhudens åpning. Lichen sclerosus på penis (også kjent som penil balanitis obliterans xerotica) er assosiert med irritasjon, lokale infeksjoner, dysuri og blødninger fra forhud/glans, og er den vanligste hudsykdommen som kan føre til ervervet fimose. Tilstanden kan føre til atrofi, arrdannelse og stenose av forhuden. Lichen planus på penis kan i noen tilfeller føre til fimose. Gjentatte balanitter, infeksjoner eller sår som danner arrvev kan bidra til utviklingen av fimose. I noen tilfeller vil store kondylomer eller peniskreft kunne medføre innsnevring av forhuden.

Komplikasjoner og følgetilstander

Parafimose er en akuttilstand som krever rask håndtering. Parafimose innebærer at en retrahert forhud ikke kan trekkes tilbake over glans. Dette kan føre til avklemming av blodforsyning distalt og ødemutvikling i glans.

Noen pasienter med fimose opplever smerter under samleie, onanering eller ereksjon samt plager som sårdannelse, fissurer og arrdannelse.

Ballonering av forhud under vannlating forekommer, i noen tilfeller urinretensjon. Noen pasienter er plaget med gjentatte urinveisinfeksjoner.

Trang forhud fører til retensjon av smegma, kompliserer hygiene og øker risikoen for balanitter.

Symptomer og tegn

Vansker med å trekke forhud over glans. Smerter ved forsøk. Ved undersøkelse sees en stram ring av forhud distalt for glans eller innsunket område proksimalt for glans ved retrahert forhud. Pasienten kan fortelle om fissurer, sår og sklerotisk hvitlig hud distalt.
Synlig balanitt eller historie om gjentatte balanitter. Ofte opplever pasienten smerter under ereksjon, onani og samleie.
Ballongformet forhud under vannlating, eller gjentatte UVIer.

Diagnostikk

Klinisk diagnose med vekt på pasientens fysiske plager og undersøkelse av penis.

Anamnese:

• Varighet?
• Medfødt eller ervervet?
• Ved evervet: over hvor lang tid har det utviklet seg?
• Smerter under ereksjon?
• Smerter under sex?
• Ballonering av forhud?
• Tidligere infeksjoner?
• Hvordan påvirker plagene pasienten?

Undersøkelse:
Synlig trang forhud. Forhud kan ikke trekkes over glans. Pasienten kan selv vise dette. Smertefullt med forsøk?
Se etter:

• Fissurer, sprekker, sår
• Hypopigmentert hud
• Hvit plakk
• Tegn til balanitt
• Utvekster, vorter, blemmer

Ved mistanke om lichen sclerosus kan pasienten henvises for biopsi og videre behandling.
Ved usikker diagnose eller mistanke om malignitet bør pasienten henvises urologisk avdeling.

Behandling

Pasienter med fimose skal kun behandles ved plager som går ut over funksjon og livskvalitet. Fimose uten plager trenger ikke behandling. Kirurgi ved uttalte plager. Medfødt fimose krever generelt ingen behandling. God hygiene uten bruk av såpe er viktig.

Farmakologisk behandling
Steriodesalve i 4-6 uker kan forsøkes, alene eller før eventuell kirurgi.

Betnovat® salve (eller annet gruppe III-steroid) påsmøres den trange forhuden 2-3 ganger daglig i 4-6 uker. Etter en ukes behandling starter pasienten forsiktig med tøyning av forhuden 2-3 ganger per uke uten å bruke makt. Der hvor dette har effekt vil de fleste se bedring på dette behandlingsregimet etter 3 uker.
Dersom ikke effekt etter 4-6 uker kan det forsøkes en ny behandlingsrunde på 4-6 uker etter 2-3 uker pause. Det er viktig med god hygiene under behandlingen.

Pasienter med tidligere kondylomer bør informeres om risiko for residiv. Ved kjent herpes, kan profylaktisk valtrex vurderes for å redusere risiko for residiv.

Hvis det etter andre behandlingsrunde fortsatt plager kan pasienten henvises til urologisk avdeling for operasjon.

Kirurgisk behandling
Det finnes 2 ulike operasjoner som kan gjennomføres. Circumcisio (omskjæring) eller dorsal spalting (“museører”).

Omskjæring vil fjerne hele forhuden, øke friksjon under sex og redusere sensibilitet. Dorsal spalting vil bevare forhudens funksjon i større grad, men endre forhudens utseende.

Forskjellige avdelinger og avtalespesialister har ulike retningslinjer. Noen utfører kun omskjæring, andre begge. Noen tar inn pasienten til en samtale først, mens andre vil utføre operasjonen med en gang. Kontakt lokal urologisk avdeling eller avtalespesialist for å høre hvilke rutiner som er gjeldende der pasienten henvises.

Enkelte kan oppleve en infeksjon, smerter og redusert sensibilitet etter kirurgi. Noen ganger kan arr og fibrose etter operasjon eller postoperativ infeksjon føre til residiv av fimosen.

Pasientens egne ønsker om ulike behandlingsformer bør vektlegges, både under konsultasjon og i en henvisning.