Dyspareuni – smerter ved samleie

Definisjon

Dyspareuni kommer av gresk dys (dårlig) og parevnos (samleie), og beskriver smerter ved seksuell aktivitet. Dette kan oppleves av personer uavhengig av kjønn eller kjønnsorganer, og kan forekomme ved både vaginalt, analt og oralt samleie. Smerter i vulva, penis og anus er vanlige, men ofte underdiagnostisert og kan ha stor innvirkning på livskvalitet, seksualitet og psykisk helse.

Smerter kan beskrives som en seksuell dysfunksjon, og har relativt høy forekomst. I forskningen ligger prevalensen på rundt 10-15 % hos de med vulva, for personer med penis er tallene mer usikre. Dette kan ha flere forklaringer, som at det er ikke forsket på i like stor grad, færre oppsøker lege ved smerter knyttet til penis og anus og det er lite omtale i medier o.l. om tilstanden. Internasjonale tall kan peke i retning av at det er en tilstand som rammer en del.

Årsakene kan være både fysiske, psykiske og relasjonelle, og ofte en kombinasjon. En grundig anamnese er viktig for å utelukke medisinske tilstander som infeksjoner, endometriose, kreft, hudsykdommer, trang forhud eller annet. Tilstandene kan være kroniske og komplekse, med både somatiske og psykososiale komponenter, og mange pasienter har opplevd traumer eller tidligere overgrep som forsterker symptomene. En grundig utredning for å utelukke infeksjon, anatomiske avvik eller andre underliggende årsaker er alltid første steg.

Smerter er en problemstilling som pasienter i økende grad søker hjelp for. Mest sannsynlig har det alltid eksistert, men et større fokus i media og sosiale medier kan være årsaken til at pasienter nå søker hjelp for sine plager.

Pasienter som tar kontakt grunnet smerter, har ofte vært plaget lenge og med de konsekvenser det kan ha medført for hverdagen, studier/jobb og relasjoner. Å normalisere plagene, gi håp om bedring og møte pasienten med respekt og forståelse er sentralt for å fremme mestring og livskvalitet. Det er fint at vi anerkjenner at smerter er belastende, samtidig som at vi gir pasienten håp for bedring:

«Så fint at du tar kontakt og forteller om smertene dine. Jeg forstår at dette kan være vanskelig for deg, men jeg har snakket med mange pasienter med lignende plager og de aller fleste blir bedre med riktig hjelp.»

Smerter hos personer med vulva

Vi ser en økning av pasienter, kanskje spesielt unge, som søker hjelp grunnet vulvasmerter og smerter ved samleie. Det er viktig å utelukke somatiske årsaker til smertene, og en legeundersøkelse er som regel fornuftig.

Mulige somatiske årsaker:

• Manglende lubrikasjon på grunn av utilstrekkelig opphisselse, hormonforandringer (menopause, amming), medikamentbruk eller psykososiale faktorer. Kartlegg rundt pasientens seksualitet: er det fast partner og hvordan har de det? Har pasienten den sexen den ønsker? Hvordan fungerer egen seksualitet, for eksempel trivsel med egen kropp, onani, orgasme?
• Seksuelt overførbare infeksjoner eller soppinfeksjon.
• Vulvodyni: samlebetegnelse for smerter i vulvaområdet, som kan være brennende, stikkende eller skjærende, med eller uten berøring.
• Vaginisme: ufrivillige sammentrekninger i bekkenbunnsmuskulaturen som kan gjøre penetrasjon vanskelig eller umulig.
• Infeksjoner og betennelser i skjede, livmorhals eller bekken.
• Dype støtsmerter kan være relatert til endometriose, bekkeninfeksjon eller anatomiske forhold.

Dersom somatiske årsaker til plagene blir utelukket, er det fint å anbefale samtaler. Lege og helsesykepleier kan ha disse samtalene eller pasientene henvises psykolog eller sexolog. Fysioterapi synes å ha god effekt på vulvasmerter. På vulva.no er det en oversikt over fysioterapeuter som har spesiell kompetanse på disse pasientene.

I kapittelet om seksualtekniske hjelpemidler kan du lese mer om hjelpemidler som kan være nyttige. Dersom du bestiller seksualtekniske hjelpemidler, er det viktig at du setter av tid til å gå igjennom bruk og sette opp oppfølgingstime.

Psykologiske og relasjonelle faktorer

• Tidligere seksuelle overgrep eller traumer.
  • Det har vært en oppfattelse av at smerter ved samleie, og kanskje spesielt vaginisme, er tett knyttet opp mot seksuelle overgrep. Dette er tilfelle for noen, men for mange så handler det om helt andre ting. Pasienter kan fortelle om prestasjonspress, stress, angst, negativt kroppsbilde, vanskelig oppvekst eller relasjonelle utfordringer.
• Konflikter eller kommunikasjonsutfordringer med partnere.
  • Mange opplever det utfordrende å kommunisere til partnere hva de liker og ikke liker. Dette kan igjen føre til et negativt mønster med seksuelle møter der sex verken tenner eller tilfredsstiller, og kan gi faktiske smerter.
• Manglende seksuell erfaring eller kunnskap.
• Lyst. Det er viktig å kartlegge om pasienten faktisk har lyst når smerter oppstår. Lyst, tenning, god tid, og trygghet er viktige komponenter i å ha et smertefritt seksuelt møte.

Viktige spørsmål i samtalen

• Kartlegge smertedebut: når opplevde du smerter første gang? Hva skjedde?
• Var det andre hendelser i livet parallelt?
• Er smertene situasjonsbetinget eller alltid til stede?
• Har pasienten sex uten å ønske det?
• Hva har pasienten lyst til?
• Hvilken betydning har nytelse i pasientens seksualitet?
• Hvordan er forholdet til kropp?
• Hvordan er forholdet til eventuelle partnere?
• Hvilke forventninger har pasienten til seg selv og partnere?
• Oppstår smertene ved spesifikke stillinger, typer sex eller med bestemte partnere?

Tiltak

Det er viktig å starte med grundig informasjon og normalisering. Smerter ved samleie er relativt vanlig og behandling har ofte god effekt, og mange pasienter opplever lettelse når dette blir tydelig kommunisert. Å formidle håp om bedring er sentralt, ettersom mange føler seg alene og opplever smerten som noe «unormalt». Det er samtidig viktig å si noe om at det kan ta tid før pasienten opplever bedring, og for noen blir det verre før det blir bedre.

En somatisk utredning bør gjennomføres for å avklare eller utelukke infeksjoner, dermatologiske tilstander, anatomiske avvik eller underliggende kroniske sykdommer. Dette legger grunnlaget for videre behandling og forhindrer at pasienten blir stående med uavklart smerteproblematikk.

For mange kan det være hensiktsmessig å anbefale en periode med avhold fra penetrerende samleie. Dette gir mulighet til å redusere smerterelatert forventning og til å utforske seksualitet og intimitet uten press. For mange pasienter med smerter er de inne i en “ond sirkel” der de forventer å få smerter ved seksuell aktivitet. Det fører til at de strammer seg, som igjen bidrar til å øke smertene. Dette er et poeng som er viktig å ta opp med pasientene.

Mange kan være engstelige for å skuffe partnere og for noen kan frykten for å bli forlatt gjøre seg gjeldende. Tematiser gjerne dette, normaliser og inviter partnere med i samtaler. Det å ikke ha penetrerende samleie betyr ikke at en ikke kan ha seksuell aktivitet. Mange oppdager nye og fine aspekter ved seksualiteten sin på denne måten.

Klinisk erfaring viser at mange opplever “samleieforbud” som en avlastning og som en nyttig del av behandlingsforløpet.

Samtidig kan det være aktuelt å veilede pasienten om tilpasning av seksuell aktivitet. Dette kan innebære økt fokus på oppvarming, bruk av glidekrem, endring av samleiestillinger eller overgang til aktiviteter som ikke utløser smerte. De aller fleste pasienter som opplever smerter kan ha god nytte av fysioterapi med fokus på bekkenbunn.

Helsepersonell er godt rustet til å ta samtaler rundt dette temaet, men noen ganger kan det være nyttig å henvise til DPS, psykolog, sexolog eller andre aktuelle yrkesgrupper.

Henvisning

Avhengig av funn og problemets karakter kan pasienten henvises til:

• Fysioterapeut med kompetanse på bekkenbunn
• Gynekolog eller urolog
• Hudlege
• Psykolog eller sexolog
• Parterapeut
• Fastlege for videre medisinsk oppfølging

Dyspareuni hos personer med penis

Smerter hos personer med penis har lenge vært et tabutema og noe som er blitt snakket lite om. Det er den siste tiden blitt mer fokus på, både blant helsepersonell og i media.

Når vi møter pasienter som har smerter, er det viktig å utelukke somatiske årsaker.

Mulige somatiske årsaker:

• Manglende fuktighet ved vaginalt eller analt samleie, som kan føre til friksjon, sårhet og små rifter. Anbefal bruk av rikelig kondomvennlig glidekrem og eventuelt kondom som beskyttelse mot friksjonsskade. Det er viktig å kartlegge om pasienten er omskåret.
• Mekanisk skade ved røff eller hardhendt seksuell aktivitet. Undersøk omkring onaniteknikk. Noen kan bruke et hardt grep (“iron fist”) som kan føre til smerter.
• Fimose (trang forhud).
• Krum penis eller begynnende Peyronies sykdom (arrdannelse i svamplegemet som kan gi smerte og krumning).
• Infeksjoner (for eksempel herpes, sopp, bakterielle infeksjoner) som gir sårhet og betennelse.
• Hudsykdommer (psoriasis, lichen sclerosus).
• Smerter ved analsex kan skyldes utilstrekkelig oppvarming, for rask penetrasjon, manglende glidekrem, anale rifter, infeksjoner eller hemoroider. Gradvis tilvenning, god kommunikasjon og bruk av glidekrem er viktig. Legeundersøkelse bør anbefales om det også er smerter og blod ved vanlig avføring.

Anussmerter

Anussmerter, også kalt kroniske anal- eller perianale smerter, er en tilstand som kan ramme alle og kjennetegnes av vedvarende eller tilbakevendende smerter i og rundt anus. Tilstanden kan være svært plagsom og påvirke livskvalitet, søvn og seksuell aktivitet.

Forekomst
Det finnes få norske studier som gir eksakte tall, men internasjonale estimater antyder at kroniske anussmerter er relativt sjeldne i den generelle befolkningen, med forekomst anslått til omtrent 1-6 % av voksne. Mange pasienter søker ikke hjelp, og mørketallene er derfor sannsynligvis høye. Smerter kan være akutte eller kroniske. Kroniske anussmerter defineres vanligvis som smerter som har vart mer enn 3 måneder uten klar årsak.

Årsaker
Årsakene kan være sammensatte og inkluderer både somatiske og psykososiale faktorer:

• Somatiske årsaker: Hemoroider, analfissurer, infeksjoner, anale abscesser, muskelspenninger i bekkenbunn og sfinktermuskulatur, nevropatisk smerte eller irritasjon i endetarmsområdet.
• Psykososiale og traumerelaterte faktorer: Forskning og klinisk erfaring viser at en andel pasienter med kroniske anussmerter har en historie med seksuelle overgrep eller andre traumer i barndommen. Dette kan føre til økt muskulær spenning, sensorisk hypersensitivitet og kronisk smerte, samt psykisk stress som forsterker smertene.

Klinisk vurdering og utredning
En grundig somatisk undersøkelse er viktig for å utelukke infeksjon, inflammasjon, fissurer, hemoroider eller anatomiske avvik. Psykososiale faktorer bør vurderes, og sensitivitet for pasientens tidligere traumer er viktig for tillit og trygghet.

Behandling
Behandlingen bør tilpasses den enkelte, og ofte er en multimodal tilnærming mest effektiv:

• Støttesamtaler og rådgivning med helsepersonell og henvises psykolog, sexolog eller annet ved behov.
• Smertelindring og konservative tiltak: varmebad, lokal anestesi eller smertestillende ved behov.
• Bekkenbunnsfysioterapi: spesielt ved muskulær spenning, vaginisme eller sfinkterhypertoni. Avspenningsteknikker og gradvis eksponering kan redusere smerte og muskelspenning.
• Psykoterapi/traumebehandling: Kognitiv atferdsterapi, EMDR eller samtaleterapi, spesielt ved historie med overgrep eller annen psykotraumatisk erfaring.
• Kirurgiske inngrep: kun ved identifiserbare og behandlingskrevende årsaker som fissurer, hemoroider eller abscesser.

Normalisering og støtte
Det er viktig å normalisere at smerter i analområdet kan oppstå, og at det ofte er mulig å redusere eller behandle smerten. Mange pasienter føler skam eller isolasjon på grunn av anussmerter, og å formidle at dette er en anerkjent og behandlingsbar tilstand kan gi håp og motivasjon for behandling.