Undersøkelse  av vaginalsekret

Når en undersøker utflod på grunn av mistanke om ubalanse i bakteriefloraen eller vaginitt, er det tre undersøkelser som er særlig viktige for å sette riktig diagnose; pH-måling, snifftest og mikroskopi. Du finner en tabell nederst som sammenligner symptomer, funn ved inspeksjon og funn ved undersøkelse av vaginalsekret. For mer informasjon om normal og unormal utflod, se underlivstilstander under vulva og skjede.

pH-måling

Indikasjon
Dette er ingen screeningtest. Indikasjonen for prøven er plager eller endring i utfloden.

Utførelse
Før du setter inn spekel eller bruker eksplorasjonsgel fører du en bomullspinne i skjeden for å hente ut utflod. Smør utflod fra bomullspinnen på pH-papiret og les av. Eksplorasjonsgel har høy pH og kan påvirke svaret, det samme har blod i utfloden, da blod også har mye høyere pH enn utflod. Unngå pH-måling ved pågående menstruasjon. Hør også om pasienten har brukt medikamenter eller surgjørende tabletter og kremer i skjeden de siste 3 dagene før undersøkelsen, da dette også kan påvirke resultatet. Sædutløsning har også høy pH og kan påvirke svaret om pasienten nylig har hatt samleie.

Funn og tolkning

• Vaginal pH er normalt 3,8–4,5 hos personer som fortsatt er fertile. Etter overgangsalderen kan pH normalt være noe høyere.
• pH over 4,5 kan tyde på bakteriell vaginose hvis det også foreligger positiv snifftest. Det kan også være tegn på en aerob vaginitt.
• Trichomoniasis er sjelden, men vil gi en pH over 4,5.
• Lav pH (3,0–3,5) kan være et symptom på cytolytisk vaginose, men må sammenholdes med symptombilde og mikroskopering.
• Soppinfeksjon vil ikke påvirke pH på samme måte, og kan ikke utelukkes ved høy eller lav pH.

Snifftest

Indikasjon
Dette er ingen screeningtest. Pasientens informasjon om illeluktende utflod er eneste indikasjon.

Utførelse
Under underlivsundersøkelsen tar man en prøve av utfloden for eksempel med en bomullspinne. En dråpe 10 % KOH (kaliumlut) dryppes på pinnen. Ved positiv prøve vil det umiddelbart komme et blaff av vond (fiskeaktig) lukt. Dette skyldes at kaliumlut har høy pH som vil frigi illeluktende aminer. Noen ganger vil lukten være der uten bruk av kaliumlut, og da er det ikke nødvendig å dryppe.

Funn og tolkning
Snifftest er meget spesifikk for bakteriell vaginose og trichomoniasis. Positiv snifftest hos dem med symptomer og tegn er derfor diagnostisk, og det er unødvendig å gjøre andre undersøkelser. Testen har imidlertid lav sensitivitet. Pasienten kan altså ha bakteriell vaginose selv om snifftesten er negativ. Man må da supplere med pH-test og mikroskopi. Les mer om Amsels kriterier for diagnose av bakteriell vaginose.

Husk at det er mulig med andre infeksjoner samtidig med bakteriell vaginose.

Mikroskopering

Indikasjon
Dette er ingen screeningtest. Indikasjonen for prøven er plager eller endring i utfloden. For best mulig prøve bør den som undersøkes ikke ha hatt samleie, blødd eller brukt vaginale medikamenter de siste 2-3 døgn.

Mikroskopering av vaginalsekret kan gi verdifull informasjon, men er unødvendig dersom

• symptomer og tegn opplagt tyder på soppvaginitt (vær obs på cytologisk vaginose ved manglende bedring etter behandling)
• symptomer og tegn tyder på bakteriell vaginose, snifftest er positiv og pH over 4,5

Utførelse
På objektglasset smøres det vaginalsekret på to felter på et objektglass. Det er ikke anbefalt å bruke bomullspinne eller trespatel da det er større risiko for at fibre blir med i utstryket og kan gi artifakter. På Sex og samfunn bruker vi det som kalles hodeøse eller inoclasjonsøse. Det ene feltet dryppes umiddelbart med KOH (kaliumlut), og man utfører eventuelt snifftest. Etter underlivsundersøkelsen dryppes en dråpe saltvann. Så legges dekkglass på og objektglasset presses lett mellom to papirhåndklær for å få bort overskuddsvæske. Det er også mulig å først dryppe på KOH og natriumklorid i to felter, og deretter blande inn vaginalsekret etterpå.

Feltet med KOH
Undersøk først med 10x linsen da det gir større oversikt i preparatet. Kaliumlut lyserer vaginale epitelceller og bakterier, men ikke sopp. Det er anbefalt å bruke et mikroskop med fasekontrast, men dersom du ikke har dette kan man også bruke et mikroskop uten. Soppmycel er lett å se med 10x og ser ut som et nettverk av grener fra et epletre uten blader, men med epler. Noen ganger er det mange grener, andre ganger bare en eller to. Ved bruk av 40x linsen vil en også kunne se løse soppsporer.

Feltet med saltvann
Her er det også en fordel å bruke mikroskop med fasekontrast, men mikroskop uten kan også brukes. Bilder av mikroskopifunn kan sees på nettsiden vulvovaginal disorders.

Se etter:

• Epitelceller: Epitelcellene er store celler med ujevne kanter. Det er mye cytoplasma i forhold til cellekjerne. Epitelceller dekket med små runde bakterier kalles clueceller (sporceller) og kan være tegn på bakteriell vaginose (se Amsels kriterier). Parabasale epitelceller er mindre enn de modne epitelcellene. Disse er epitelceller som sitter dypere i vaginalslimhinnen og er ikke modnet ferdig før de har falt av. Det er mindre cytoplasma i forhold til cellekjerne, og de er rundere i formen. Når disse er til stede i prøven kan det tyde på atrofi eller inflammasjon.
• Cellekjerner: Ved veldig sur pH kan epitelcellene lysere slik at det ligger nakne cellekjerner i prepratet. Disse kan feiltolkes som leukocytter da de har ganske lik størrelse. Dette kan indikere cytolytisk vaginose.
• Laktobasiller: Laktobasiller er tynne stavformede bakterier. Det er vanligvis rikelig med laktobasiller i en normal utflodsprøve. Mengden laktobasiller harmonerer vanligvis godt med ph målt i prøven. Noen ganger vil laktobasillene være lengre enn vanlig. Særlig sees dette når det er svært mange lactobacillus og sur pH som kan indikere cytolytisk vaginose.
• Bakterier: Det vil alltid være noe andre bakterier til stede enn laktobasiller. Bakteriene kan være kokkoide eller små prikker, eller stavformede. Noen bakterier kan være svært bevegelige i mikroskopet. Dersom de kokoide bakteriene dominerer prøven og det er lite laktobasiller, kan dette være tegn på en ubalanse eller infeksjon. Dersom bakteriene sitter fast på epitelcellene så disse ligner på små skyer, vil vi kalle disse epitelcellene clueceller.
• Leukocytter: Hvite blodceller er omtrent like store som cellekjernen til epitelcellene, har kraftig farget kjerne og lite cytoplasma. Ved betennelser kan disse dominere bildet.
• Soppmycel: Soppmycelet ser ut som et nettverk av grener fra et epletre uten blader, men med epler. Det kan være lettere å se disse i preparatet med KOH. Noen ganger er det mange grener, andre ganger bare én eller to. Man vil også kunne se løse soppsporer, disse ser ut som små, litt avlange, kuler. Som snømenn med to kuler.
• Trichomonader: De er lett gjenkjennelige, pæreformete flagellater med fire flageller i den ene enden. Størrelsen er som en hvit blodcelle. Trichomonadene beveger seg stadig i preparatet, i alle fall de første minuttene etter prøvetaking.

Funn og tolkning 

• Soppmycel tyder på soppvaginitt. Pasienten kan imidlertid ha soppvaginitt selv om man ikke finner mycel. Dersom symptomene passer, bør man vurdere om behandling likevel skal forsøkes.
• Clueceller styrker diagnosen bakteriell vaginose. Fravær av clueceller og negativ snifftest utelukker nærmest diagnosen bakteriell vaginose.
• Leukocytter tyder på en vaginitt og sees ved soppvaginitt eller aerob vaginitt. Sees også ved cervicitt hos dem som har symptomer på dette (mukopurulent sekret fra cervix)
• Trichomonader er diagnostisk for trichomoniasis. Dette er i dag en sjelden tilstand i Norge.
• Ved cytolytisk vaginose vil det ofte være helt eller delvis lyserte epitelceller, rikelig funn av laktobasiller og epitelceller dekket av laktobasiller, i tillegg til fravær av soppmycel og betennelsesceller. Mikroskopifunn hos dem med cytolytisk vaginose er imidlertid ikke alltid så forskjellig fra det man finner i ett normalt utstryk så symptombildet og manglende funn av sopp eller bedring ved soppbehandling er ofte en del av diagnosen.

Cervixutstyrk
Ved mistanke om gonoré kan en forsøke å undersøke cervixutstryk med 100x linse. Les hvordan dette gjøres under mikroskopering av uretra og cervixutstryk.

Dyrkningsprøve

Indikasjon
Dyrkningsprøve for Candida er anbefalt ved tilbakevennende eller kronisk soppvaginitt, ved mistanke om ikke-albicans candidiasis, negative mikroskopiundersøkelse ved symptomer som allikevel tyder på soppvaginitt og ved manglende effekt av behandling.

Det er ikke anbefalt med rutinemessige dyrkningsprøver ved bakterielle vaginitter, annet enn ved mistanke om vaginitt forårsaket av Gruppe A streptokokker. En positiv prøve vil ikke kunne skille kolonisering fra infeksjon. For eksempel vil en dyrkningsprøve positiv for Gardnerella Vaginalis ikke nødvendigvis bety at pasienten har bakteriell vaginose. Vi anbefaler derfor ikke dyrkningsprøve for å diagnostisere aerob vaginitt eller bakteriell vaginose.

Dyrkningsprøve for gonoré anbefales før oppstart av behandling enten ved behandling etter positivt prøvesvar eller behandling på indikasjon. Det er viktig å ta en PCR i tillegg hvis dette ikke er gjort, da dette er den viktigste diagnostiske testen. Gonorébakteriene dør raskt dersom det tar lang tid før de kan sås ut på laboratoriet. Se mer om dette i avsnittet om gonoré under seksuelt overførbare infeksjoner.

For trichomonas anbefales PCR, ikke dyrkningsprøve.

Utførelse
Prøven tas med en prøvepinne fra skjeden, enten som selvtest eller ved gynekologisk undersøkelse. Prøvepinnen føres dypt inn i skjeden, vent i 10 sekunder og snurres rundt/gnis mot skjedeveggen på vei ut.

Prøver for Candida bør transporteres på Aimes eller Stuarts medium.

Tabell over utflodstilstander og funn