Underlivsundersøkelse av personer med vulva

De viktige faktorene for at pasienten har en positiv opplevelse av en gynekologisk undersøkelse, er at de får informasjon om hva som skal skje på forhånd og underveis, samt at de har en reell makt til å avbryte undersøkelsen. Det er viktig at helsepersonell som gjør undersøkelsene tar seg tid til å spørre i forkant om det er noe en skal ta hensyn til av tidligere opplevelser, og er sensitiv på eventuelle reaksjoner som kan komme underveis i undersøkelsen. Tidligere traumer kan dukke opp uventet, også for pasienten.

Videre er det viktig at helsepersonellet er rolig, gir pasienten tid og opptrer selvsikkert. Pasienter som tidligere har opplevd å miste kontroll, enten under en undersøkelse eller ved tidligere overgrep, bør bli spurt om de selv ønsker å gi beskjed når de er klare for de ulike trinnene i undersøkelsen. Dette kan være til god hjelp for å bearbeide tidligere erfaringer og gjenvinne følelsen av kontroll.

Indikasjon

Nytte
Underlivsundersøkelsen kan oppleves ubehagelig for pasienten. En vel gjennomført undersøkelse kan imidlertid også bli en positiv opplevelse ved at pasienten blir bedre kjent med sin egen kropp. Mange har uttalt engstelse om at underlivet ikke ser normalt ut. Det er derfor beroligende og styrkende for selvtilliten for mange at helsepersonellet etter eller underveis i undersøkelsen for eksempel sier: «Underlivet ditt ser helt normalt ut».

Omskjæring
Les mer om kvinnelig omskjæring under underlivstilstander eller i gynekologisk forening sin gynekologisk veileder.

«Årlig sjekk»
Mange pasienter tror at årlig underlivsundersøkelse er nødvendig, og i enkelte land vil det være anbefalinger om hyppige undersøkelser uten symptomer og plager. Mange har kanskje en overdreven forestilling om at undersøkelsen er viktig for å oppdage sykdom, og ønsker en undersøkelse for å vite at alt er bra. Det må forklares at undersøkelse bare er nødvendig ved symptomer eller når det likevel skal tas livmorhalsprøve etter screeningprogrammet eller andre prøver som nødvendiggjør underlivsundersøkelse. Det anbefales ikke å undersøke dersom det ikke foreligger indikasjon.

Screening
Screening er prøvetaking for en sykdom av personer som ikke har søkt lege for symptomer og ikke er kjente smittekontakter. Formålet med screening er å bedre pasientens helse og i noen tilfeller å hindre videre smittespredning. Screeningundersøkelser er et tilbud til pasienten.

Underlivsundersøkelse er ikke aktuelt som screeningundersøkelse. Imidlertid kan undersøkelsen utføres når det er tidspunkt for livmorhalsprøve eller prøver for seksuelt overførbare infeksjoner, ut ifra anamnesen.

Klinisk testing
Ved symptomer fra underlivet er vanligvis underlivsundersøkelse nødvendig. Aktuelle symptomer er utflod, smerte, svie, kløe, hudforandringer og blødningsforstyrrelser.

Klinisk testing

Før førstegangsundersøkelse kan det være lurt å vise et spekulum og prøvepinner, og forklare undersøkelsen. Denne informasjonen kan gjentas under den gynekologiske undersøkelsen.

Hvis mulig, la pasienten velge om de vil ha kvinnelig eller mannlig helsepersonell. Vær åpen og aksepterende dersom pasienten ønsker å ha med seg ledsager under undersøkelsen, for eksempel en venn/venninne, kjæreste, forelder, søsken eller annet helsepersonell. Forklar videre at undersøkelsen kan avbrytes når som helst, og forklar underveis hva som foregår. Ved behov for å informere pasienten om eventuelle synlige endringer kan det være fint å ha et håndholdt speil som pasienten kan bruke for å se.

Det er viktig at pasienten informeres om muligheten til å avbryte slik at de opplever kontroll ved undersøkelsen.

Utførelse

Forberedelser

• Sørg for trygge og behagelig tempererte forhold, som eventuelt å låse døren eller dekke til døren så ingen kommer overraskende inn og ikke kaldt rom.
• Gi informasjon (se over).
• Legg til rette for at pasienten kan kle av og på seg usjenert.
• La gjerne pasienten ha et håndkle som en kan bruke etter at pasienten har kledd av seg og i stolen ved undersøkelsen.

Det er dokumentert at undersøkelsen oppleves mindre smertefull jo mer man slapper av i underlivsmuskulaturen. Ved berøring av vulva vil det oftest føre til at personen strammer muskulatur. Det er derfor viktig at pasienten kan føle seg avslappet i utgangspunktet. Gi derfor to gode råd til pasienten for best utgangspunkt før undersøkelsen starter:

• «Tenk på at du skal puste under hele undersøkelsen. Hvis du holder pusten din, så spenner du også musklene i underlivet. Legg hendene på magen og pust dypt og jevnt, inn gjennom nesen, ned i hendene dine og ut gjennom munnen.»
• «Tenk også på at ryggen, rumpa og lårene skal være tunge mot underlaget mens jeg undersøker.»

Gi informasjon til pasienten før du berører underlivet. Det går for eksempel an å berøre forsiktig på låret før en berører vulva. Da vil pasienten være mer forberedt. Før du fører inn spekel, fingre eller ultralydprobe kan det være fint å la det hvile noen sekunder i skjedeåpningen og be pasienten slappe av før du fører noe inn i skjeden. Observer om pasienten strammer i underlivet eller klarer å slappe av.

Prosedyre
Ved gynekologisk undersøkelse er det viktig å tenke på hygiene. Tenk deg at du har en ren og en skitten hånd, og bruk bare den rene hånden til å berøre alt som ikke er engangsutstyr. Følgende punkter er eksempel på en framgangsmåte ved en gynekologisk undersøkelse:

Utstyr:

• Spekulum
• Tang og tupfere, eller tørkepinne
• Hansker

Og eventuelt for undersøkelse av utflod eller livmorhalsprøve:

• Objektglass
• Pinner til prøvetakning og prøveglass
• Flasker med saltvann og lut
• pH-strimmel
• Prøvetakingsutstyr til cervixcytologi

Utførelse av gynekologisk undersøkelse

• Løsne korkene på flasker og prøveglass som skal brukes.
• La pasienten legge seg til rette og still inn benholdere og lys.
• Gi pasienten tips til hvordan de kan slappe av i bekkenbunnen og kontrollere med pust. Se over.
• Ta på hansker.
• Inspiser vulva og ta eventuelt prøver.
• Utfør spekelundersøkelsen, inspiser vagina og cervix og ta aktuelle prøver.
• Etter eventuell bimanuell palpasjon, ta av hanskene og vask/sprit hendene.
• Tilby pasienten papir til å tørke vekk overflødig eksplorasjonsgel.
• Tilby bind dersom det tilkommer mye blødning.
• Rydd benken, kast og rydd vekk brukt utstyr, skru på korker.
• Trekk frem nytt beskyttelsespapir på stolen, kast det gamle og legg dobbelt lag under setet.
• Legg bort prøveglassene og foreta eventuell mikroskopering.

Inspeksjon
Omfanget av undersøkelsen tilpasses problemstillingen. Se etter irregulariteter, og kommenter disse i journalen:

• Vulva: erytem, hevelser, sår, kondylomer, fissurer, puss eller fluor
• Anus: sår, kondylomer, hemorroider, marisker, puss
• Uretra: puss, rubor
• Vagina: erytem, utflod (pH, farge, mengde, lukt og konsistens), kondylomer og fissurer.
• Portio: puss, blod, slim fra cervixåpningen, ektopi, erytroplakier, polypper, ovula Nabothi

Palpasjon
Hos unge er bimanuell palpasjon nødvendig bare ved kliniske problemstillinger som mistanke om bekkeninfeksjon, svangerskap, svulster eller før en spiralinnsetting. Gjør palpasjonen med to fingre i vagina. Rektovaginal eksplorasjon er ubehagelig og gir lite ekstra informasjon. Kjenn etter irregulariteter, og kommenter disse i journalen:

• Uterus: Dytt to fingre på undersiden av portio mens du klemmer på magen. Vurder størrelse, leie, bevegelighet, konsistens, svulster eller ømhet/smerte.
• Bimanuell palpasjon: Legg to fingre på hver side av portio og beveg fra side til side. Hør om pasienten opplever smerter i uterus ved bevegelse av portio.
• Adnexer: oppfyllinger, ømhet/smerte

Undersøkelse ved vulvasmerter
Les mer om vulvasmerter under underlivstilstander. Ved behov for å inspisere med spekulum kan xylocain gel benyttes i vestibulum og skjedeåpning etter at undersøkelsen for smerter med q-tips er gjort.

• Vulva: Ved vulvasmerter kan en bruke en bomullspinne og forsiktig trykke rundt introitus for å se om smertene blir utløst ved provosering og angi hvor smertene er sterkest.
• Skjedekransen/hymen: Ved smerter samt problemer med å føre noe inn i skjeden kan årsaken være stram skjedekrans. Palper med én eller to fingre i skjedeåpningen og kjenn etter om hymen føles elastisk og at det ikke kan palperes kanter som ikke er tøyelige.
• Vagina: Kjenn etter om bekkenbunnen føles stram. Be pasienten stramme og slappe av i bekkenbunnen.

Prøvetaking
Prøver fra cervix, vagina, uretra og eventuelle sår i vulva tas som indisert. Ved innføring av prøvepinner i vulva er det viktig å føre pinnen inn i skjedeåpningen nederst i skjedeinngangen mot anus for å unngå å treffe urinrørsåpningen.

Mikroskopi
Se undersøkelse av vaginalsekret