Spiral, innsetting

Informasjon

Innsetting av spiral skal utføres av helsepersonell som er godt kjent med innsettings- og fjerningsprosedyrene. Ferdigheten med innsetting av spiral bør vedlikeholdes, og som en tommelfingerregel bør man sette inn minst én spiral i måneden. Her beskrives prosedyrene for innsetting av spiral, all øvrig informasjon om spiral og hva som bør kartlegges før innsetting finnes under artiklene Hormonspiral og Kobberspiral. Det er viktig å utelukke graviditetsrisiko, samt gjøre en undersøkelse om pasienten har endret utflod eller risiko for seksuelt overførbare infeksjoner. Skjema for kontraindikasjoner og graviditestsrisiko ligger under journalvedlegg. For mer informasjon om gynekologisk undersøkelse, se under gynekologisk undersøkelse.

Pasienten bør ha fått informasjon om prosedyren og smertestillende i forkant. En kan bruke pasientinformasjonen for kobberspiral eller hormonspiral som et grunnlag for informasjonen.

Smertelindring

Helsepersonells tilnærming
Det er viktig å forberede pasienten på at spiralinnsettingen kan gjøre vondt. Det er svært ulikt om pasienten får smerter, og hvor mye smerter hver enkelt får. Anerkjennelse for at pasienten opplever smerte samt god informasjon om at pasienten vet at de kan avbryte underveis, kan skape tillit og følelse av kontroll for pasienten. Flere pasienter har fortalt at de opplever at helsepersonell har blitt oppgitt eller ment at pasienten overdriver smerten. Dette kan føre til mindre tillit og kan gjøre det vanskeligere å ta kontakt med helsepersonell for underlivsplager senere.

Vi som helsepersonell er en viktig smertelindring for pasienten. Det å gi trygghet samt gi pasienten følelse av kontroll i situasjonen er viktig for å minimere smerteopplevelsen.

Peroral smertelindring 
Det anbefales at pasienten ca. én time før undersøkelsen har tatt Paracetamol 1 g og Ibuprofen 400 mg. Dette vil fungere som smertelindring etter selve prosedyren for dem som får menstruasjonsliknende smerter. Det kan også være fint å gjenta denne dosen hver 6.time det neste døgnet.

Lidokain spray
Man kan for eksempel bruke spray med lidokain 10%. Fire–fem spray på cervix kan ha smertelindrende effekt ved bruk av kuletang. Sprayen får effekt ganske raskt, men maks effekt oppnås etter tre minutter. Pasienten kan oppleve litt sårhet i skjeden i etterkant som bivirkning av sprayen, men ved å tørke vekk overflødig sprayvæske etter prosedyren, vil dette kunne reduseres.

Lidokain injeksjon
Intracervical- og særlig paracervikal blokade med lidokain eller fenylpressin/prilokain har effekt mot smertene av spiralinnsettingen, men injeksjonen kan være ubehagelig. Det er heller ikke mulig tilby denne smertelindringen rutinemessig av alle typer helsepersonell som setter spiral.

Lidokain gèl eller krem
Krem med lidokain/prilokain eller lidokain gele på cervix har vist å ha smertelindrende effekt, og det er kommet nye applikasjonsmetoder som gjør det lettere å bruke.

Misoprostol/cytotec
Misoprostol vil kunne dilatere cervix slik at spiralinnsettingen kan gå lettere. Særlig ved trange forhold i cervixkanalen kan dette være til god hjelp. Det er derimot vist at det kan gi mer smerter og flere bivirkninger som kvalme. Det er derfor ikke anbefalt rutinemessig, men kan brukes der innsettingen har vært vanskelig å få til.

Informasjon om smertelindring
Det er viktig at pasienten ikke forventer å bli helt smertefri med bedøvelsen. Det vil fortsatt være mulig å få smerter eller føle det som skjer under prosedyren. Opplevelsen av hva som er vondt og hvor vondt det gjør varierer mye mellom pasienter. For noen er det selve spekelet som er mest ubehagelig, mens det for andre kan være kuletangen eller selve spiralinnsettingen. Noen opplever mest smerter i etterkant av prosedyren som kan komme senere samme dag eller rett etterpå.

Forberedelse

Vurder om du vil ha en assistent til stede under innsettingen. Finn fram og klargjør utstyret du trenger:

• Usterile engangshansker
• Eksplorasjonsgel
• Eventuelt prøvetakingsutstyr til SOI-test
• Sterilt pakket spiralsett med selvholdende spekulum, korntang, tupfere, kuletang, uterinsonde og saks

På Sex og samfunn er det klargjorte sterile pakker med utstyr til innsetting av spiral. Disse inneholder metallspekel, sondemål, kuletang, korntang og spiralsaks. I tillegg brukes tørk eller tuffere. Det er også bind tilgjengelig for pasienten hvis de ikke har med eget.

Inspeksjon og palpasjon
La pasienten legge seg til rette og bruk gjerne litt tid på at pasienten finner en god stilling. Gi instrukser på hvordan slappe best av i bekkenbunn og pust. Spør om pasienten ønsker å vite hva som skal skje eller ikke underveis i undersøkelsen.

• Ta på hansker.
• Utfør bimanuell palpasjon for å vurdere plassering og størrelse av uterus. Er uterus antevertert eller retroflektert? Er det tegn til bekkeninfeksjon? Er organene fritt mobile i forhold til hverandre? Er det palpable oppfylninger?
• Sett inn selvholdende spekulum slik at cervix er godt synlig. Inspiser vagina og cervix og se etter synlige tegn til infeksjon eller anomalier på portio.
• Eventuelt SOI-test. Hør om pasienten har hatt ubeskyttet samleie med ny partner etter forrige SOI-test og om det er symptomer. For unge under 25 år er det lurt å ta ny test selv om de er i faste forhold. Informer om at testen gjøres rutinemessig, og er for å utelukke infeksjon som årsak hvis pasienten får plager etter innsettingen. Øvrige tester tas etter vanlige indikasjoner. Les mer om dette under seksuelt overførbare infeksjoner.
• Administrer eventuell bedøvelse. Les over hvilke typer bedøvelse som kan være aktuelt.
• Bruk eventuelt korntang og tupfere til å tørke bort slim og rester av eksplorasjonsgel. Tidligere anså man at det var viktig å være nøye med å rengjøre cervix og vagina grundig med aseptisk middel. Slik vasking kan gi økt risiko for utflodsplager, og har ikke vist seg å senke risikoen for bekkeninfeksjon.

Bruk av kuletang og sondering

• Ta tak i cervix ved hjelp av kuletangen. Cervikalkanalen kan være både stram og bøyd, og et lett drag med kuletang vil gjøre det lettere å føre inn sonde og spiral. Dette kan være smertefullt for pasienten, og de opplever ofte menslignende smerter. Noen forsøker å sondere og sette spiralen uten bruk av kuletang. Det kan gå om cervix er vid nok.
• Vent med å åpne pakken med spiralen til du har sondert. Dersom du ikke er i stand til å føre inn sonden, er det liten sjanse for at du vil klare å føre inn spiralen.
• Før inn uterinsonden til fundus for å vurdere lengde og retning på uterinkaviteten.
• Trekk ut sonden og les av lengden på sondemålet. Du leser av ved å se hvor væskespeilet slutter.
• Sondemål under 6 cm kan bety at du ikke har vært helt inne eller at uterus ikke er stor nok, og en bør ikke sette inn uten først å ha gjort en ultralyd. Er sondemålet over 10 anbefales også en ultralyd.

Innføring av spiralen

Det er nå klart for spiralinnsettingen, og pakken med spiralen åpnes. Det er en grei huskeregel å ikke åpne spiralen før sondemålet er utført. Hvis du ikke klarer å føre sonden gjennom cervixkanalen, klarer du heller ikke å sette inn spiralen. Hvis du da allerede har åpnet pakken med spiralen, har den blitt usteril, og kan ikke brukes senere. For hormonspiralene er det mulig å søke om erstatning ved mislykket innsetting. Skjema ligger på Bayer og Gedeon Richer sine sider.

Framgangsmåten for innsetting av kobber- og hormonspiralene er litt forskjellig, og beskrives hver for seg nedenfor.

Innsetting av hormonspiral Levosert og kobberspiral Nova T/Silverline

1. Ta spiralen ut av pakken. Spiralen er sterilt pakket. Pass på at du ikke berører selve spiralen.
2. Før stempelet inn i innsettingsrøret.
3. Frigjør trådene fra måleringen.
4. Trekk i trådene for å føre inn det intrauterine innlegget i røret.
5. Måleringen stilles inn slik at den tilsvarer sondemålet. Måleringen kan skyves fram eller tilbake manuelt (pass da på at du ikke berører selve innføringshylsen så den blir usteril).
6. Det er nå klart for innføring av spiralen. Hold kuletangen med forsiktig drag mot deg. Før inn innføringshylsen med spiralen. Armene på det intrauterine innlegget må holdes horisontalt, parallelt til den flate siden av måleringen. Dette gjør det mulig for armene å åpnes riktig i livmorhulen.
7. Stopp innføringen når måleringen berører cervix. Spiralen er nå 1 cm unna fundus.
8. Hold stempelet i ro og trekk innsettingsrøret mot deg ned til det andre hakket i stempelet.
9. For å posisjonere det intrauterine innlegget i livmorhulen må du trykke innsettingsrøret samtidig med stempelet helt til den blå måleringen kommer i kontakt med cervix igjen. Nå vil spiralen ligge i fundus.
10. Hold stempelet i ro igjen, og trekk innsettingsrøret mot deg ned til stempelringen uten å flytte på stempelet.
11. Fjern så stempelet først, og deretter innsettingsrøret.

Innsetting av kobberspiral Flexi-T

1. Ta spiralen ut av pakken. Spiralen er sterilt pakket. Pass på at du ikke berører selve spiralen.
2. Måleringen stilles inn slik at den tilsvarer sondemålet. Måleringen kan skyves fram eller tilbake, enten manuelt (pass da på at du ikke berører selve innføringshylsen så den blir usteril) eller ved å legge den ned i et spor i den sterile innpakningen spiralen lå i.
3. Pass på at spiraltråden er stram, og hold den eventuelt fast mot innføringshylsen med tommelen.
4. Det er nå klart for innføring av spiralen. Hold kuletangen med forsiktig drag mot deg. Før inn innføringshylsen med spiralen. Armene til spiralen skal være i horisontal posisjon idet spiralen føres gjennom cervixkanalen.
5. Stopp innføringen når måleringen berører cervix. Spiralen er nå i fundus.
6. Slipp taket i tråden.
7. Spiralen frigjøres så ved at innføringshylsen dras ut med en roterende bevegelse.

Innsetting av hormonspiralene produsert av Bayer (Mirena, Kyleena eller Jaydess)

1. Ta spiralen ut av pakken. Spiralen er sterilt pakket. Pass på at du bruker den rene hånden, og at du kun berører håndtaket.
2. Glideren (spaken) føres helt fram. Spiralen er nå ladet.
   NB! Det er viktig å ikke dra glideren tilbake før spiralen er i livmoren. Dersom spiralen løses ut før den er satt inn, er det ikke mulig å lade den på nytt.
3. Måleringen stilles inn slik at den tilsvarer sondemålet. Måleringen kan skyves fram eller tilbake, enten manuelt (pass da på at du ikke berører selve innføringshylsen så den blir usteril) eller ved å legge den ned i et spor i den sterile innpakningen spiralen lå i.
4. Det er nå klart for innføring av spiralen. Hold kuletangen med forsiktig drag mot deg. Før inn innføringshylsen med spiralen, mens du holder en finger på glideren (glideren er i fremre posisjon).
5. Stopp innføringen når måleringen er cirka 1,5 cm fra cervix.
6. Nå skal armene på spiralen løses ut. Mens du holder innføringshylsen i sin posisjon (cirka 1,5 cm fra cervix), dras glidere mot deg til midtre posisjon (markert med en strek på håndtaket).
7. Hold deretter innføringshylsen i samme posisjon (cirka 1,5 cm fra cervix) i fem sekunder, for at armene til spiralen skal få folde seg helt ut.
8. Før så innføringshylsen helt inn, slik at måleringen berører cervix. Spiralen er nå i fundus.
9. Spiralen frigjøres så ved at glideren dras mot deg til bakre posisjon.
10. Hold på glideren og dra innføringshylsen ut. Trådene vil bli liggende igjen.

Avslutning

Med spiralen på plass klippes til slutt tråden/trådene slik at de er cirka 3 cm lange. Det er bedre å klippe trådene for lange enn for korte. En kort tråd kan stå som en pigg ut fra cervix, og kan stikke ved samleie. En lengre tråd vil legge seg fint inn mot veggen i vagina.

Trekk det selvholdende spekulumet ut. Tilby pasienten papir til å tørke vekk overflødig eksplorasjonsgel og blod. Tilby også bind, da de fleste får blødning etter innsetting av spiralen.