Livmorhalsprøve

Indikasjoner

Ved livmorhalsprøver med cytologi tas det prøver fra epitellaget på portio og i cervikalkanalen ved at en børste og eventuelt en spatel strykes mot overflaten.

På laboratoriet vil prøven bli behandlet ulikt om den er tatt som en screeningprøve i livmorhalsprogrammet eller tatt som en prøve grunnet symptomer eller funn som kan skyldes livmorhalskreft utenfor livmorhalsprogrammet.

Livmorhalsprogrammet: Prøvene vil først bli undersøkt for HPV. Ved negativ HPV-prøve vil det ikke bli undersøkt videre om det er celleforandringer, og ny prøve er ikke nødvendig før om 5 år dersom det ikke tilkommer nye symptomer.

Diagnostisk prøve ved symptomer: Er pasienten under 25 år blir det ikke nødvendigvis tatt HPV-test. Det blir gjort en cytologisk undersøkelse for å se etter celleforandringer.

Screeningprøver kan tas av jordmor og helsesykepleier med opplæring i tillegg til lege, men en prøve som tas på grunn av funn eller symptomer skal alltid tas av lege.

En prøve som er tatt uten indikasjon kan bli avvist av laboratoriet. Dette gjelder for eksempel dersom prøven er tatt for tidlig i forbindelse med livmorhalsprogrammet eller tatt på personer under 25 år der det ikke er symptomer eller forandringer. Det er derfor viktig å sjekke ut om det er indikasjon før prøven tas.

Celleforandring

Celleforandringer er en betegnelse på unormale epitelceller i cervikalkanalen og på portio. De alvorligste formene er forstadier til kreft (dysplasi) eller kreft. Celleforandringer er imidlertid en betegnelse som også omfatter forandringer som ikke vil utvikle seg til kreft.

Oftest er celleforandringer uttrykk for infeksjon med humant papillomavirus (HPV). Du kan lese mer om HPV-infeksjon her. De fleste celleforandringene går spontant tilbake. I de tilfellene der det utvikler seg kreft, tar prosessen fra normal celle til invasiv cancer oftest mange år. Flere studier viser at det tar 13–17 år fra den normale cellen utvikler seg til invasiv cancer.

Celleforandringer er vanligvis asymptomatiske, men kan gi postcoital blødning og farget, illeluktende utflod.

Andre tilstander som for eksempel soppinfeksjoner og seksuelt overførbare infeksjoner kan gi atypiske celleforandringer. Det er derfor ikke alltid HPV som er årsaken til atypiske forandringer. Ved pågående plager kan det være lurt å behandle dette før en tar testen.

Screening

Flere land har livmorhalsscreening. Formålet er å oppdage de kurerbare forstadiene til kreft i livmorhalsen (dysplasi), og dermed forebygge sykdom og død av livmorhalskreft. Det er ulike anbefalinger for hyppighet og for hvilke aldersgrupper som omfattes av screeningprogrammene i ulike land. Norge følger WHOs anbefalinger om at det skal gjøres en undersøkelse hvert 5.år med HPV-test fra og med det året en fyller 25 år. Hyppigere rutineprøver er ikke anbefalt. Undersøkelser utover disse anbefalingene gjøres på klinisk indikasjon.

Livmorhalsprogrammet administreres av Kreftregisteret i samarbeid med Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet. Kreftregisteret sender ut påminnelsesbrev til folkeregistrert adresse til alle personer med livmorhals til og med det året de fyller 69 år, som ikke har tatt celleprøve de siste fem år.

Det er viktig å ikke teste asymptomatiske personer utenfor livmorhalsprogrammet. Hvis det ikke er tid for å ta en screeningprøve, og det ikke er noen symptomer, kan disse prøvene bli avvist hos laboratoriet siden det ikke er en indikasjon for prøven. Forhør deg derfor om tidspunkt for siste prøve.

Hjemmetest

Det er nå mulig med hjemmetest, også kalt selvtest, for HPV i livmorhalsprogrammet. Dette er en test som personen selv kan ta, omtrent som en selvtest klamydia i skjeden. Alle fastleger skal ha fått tilbud om å ha dette tilgjengelig. Dette er i første omgang kun et tilbud til pasienter som av ulike grunner ikke ønsker å ta en gynekologisk undersøkelse. Det kan være ulike årsaker til dette. Dette er et tilbud for de som trenger screening, og er ikke egnet ved symptomer hvor det bør gjøres en undersøkelse.

Det er utrolig viktig at en forklarer pasienten at en positiv HPV-test i mange tilfeller må undersøkes videre med en cytologisk prøve som tas ved en gynekologisk undersøkelse. Det er viktig at pasienten er informert på forhånd, og at en finner en god løsning for å ta en slik prøve ved positivt prøvesvar. Det er blant annet mulig å henvise til sykehuset for undersøkelse i narkose.

Klinisk testing

Formålet med den kliniske testingen er å oppdage forstadier til kreft (dysplasi) eller kreft som har gitt symptomer og tegn som:

• Sporblødning og blodtilblandet utflod
• Postcoital blødning
• Makroskopisk cervixpatologi

Bivirkning fra hormonell prevensjon og andre seksuelt overførbare infeksjoner som klamydia og gonoré kan gi spotting og postcoitale blødninger, og cervixcytologi er derfor bare en del av utredningen ved blødningsplager.

Dersom du ved gynekologisk undersøkelse ser forandringer på portio der du mistenker alvorlig patologi, bør du alltid henvise pasienten til gynekolog, uavhengig av svar på cervixcytologi.

Prøve av unge under 25 år

Det skal ikke tas prøver av asymptomatiske personer under 25 år. Disse vil ikke bli tatt inn i screeningprogrammet, og dersom det ikke er indikasjon for test, kan prøven bli avvist.

Grunnen til at en ikke screener personer under 25 år er fordi det oftere er positiv HPV og lavgradige forandringer hos de yngste, noe som medfører at flere unge enn eldre må følges opp med kontrollprøve. De aller fleste vil ha normale prøver innen ett år.

For personer som ikke deltar i screeningprogrammet, medfører en diagnose av positiv HPV og lette celleforandringer flere unødvendige konsultasjoner som ville fått behandlingsmessige konsekvenser først på et senere tidspunkt i livet, og ville ha blitt oppdaget når de ble en del av livmorhalsprogrammet. Påvisning av positiv HPV og lavgradige celleforandringer har dessuten vist seg å skape engstelse og usikkerhet hos mange.

Det er ikke uvanlig at asymptomatiske under 25 år ønsker å ta celleprøve på grunn av engstelse for kreft, særlig dem med familiemedlemmer som har hatt kreft. Informer om at livmorhalskreft ikke er arvelig. Det er alltid en HPV-infeksjon som fører til kreft, men denne prosessen tar lang tid. Gjennomsnittlig tar det ca. 15 år fra HPV-smitte til utvikling av kreft. Mange får celleforandringer som uansett går tilbake av seg selv, og vi unngår mange unødige undersøkelser ved å droppe celleprøve. Har pasienten tatt vaksine, så er dette i tillegg en veldig god beskyttelse.

Informasjon ved prøvetaking

Uten screeningprogrammet i Norge hadde vi hatt langt flere tilfeller av livmorhalskreft årlig. Helsepersonell bør oppfordre og oppmuntre pasientene om å følge Livmorhalsprogrammet. Den største risikoen for å få livmorhalskreft er å ikke delta i screeningprogrammet.

Informer alltid om at det ikke er uvanlig å finne HPV og celleforandringer (særlig hos unge), men at dette ikke betyr kreft så fremt det ikke er maligne celleforandringer. Celleforandringer må likevel som oftest følges opp med ny prøve. I forbindelse med denne oppfølgingen må angst og unødvendige utredninger forebygges, og det skal ikke være grunn til å ta en prøve tidligere enn anbefalt fra laboratoriet så fremt det ikke tilkommer symptomer.

Forklar svarprosedyrene der du jobber om de vil bli kontaktet kun ved unormale prøver, eller om dere også kontakter disse ved normale prøver. Tas prøven et annet sted enn hos fastlege, kan det være fint å avklare om prøvesvar kan sendes til fastlege slik at denne har oversikt over prøver som er tatt.

Prosedyren

Forberedelse før prøvetakning
Om mulig bør pasienten få følgende råd før celleprøven:

• Celleprøven skal ikke tas under menstruasjon.
• Unngå samleie de siste to dagene før celleprøven.
• Ikke bruk tampong de to siste dagene før celleprøven.
• Unngå bruk av vaginale kremer, geléer eller andre vaginale medisiner de siste to dagene før prøvetakningen.

Utstyr ved væskebasert prøve

• Glass med væske (ThinPrep eller SurePath)
• Børste
• Plastspatel

eller

• Kombibørste med tagger
• Kombibørste uten tagger. Bør velges hos personer som er gravide.

Teknikk
Ved prøvetakning er det særlig to faktorer som er viktig for at prøven skal ha god kvalitet;

• at du får med deg nok celler fra transformasjonssonen.
• at du unngår å få med deg slim, gel eller blod i prøven.

Korrekt prøvetakning med spatel/børste

• Før inn spekulumet, uten glidemiddel/gel. Alternativt kan man benytte litt vann til å nedsette friksjonen mellom spekulum og vaginalslimhinnen.
• Cervix tørkes forsiktig dersom det er store mengder fluor.
• Stikk plastspatelen i cervixåpningen og før den rundt hele omkretsen under jevnt press mot overflaten.
• Dypp spatelen i væsken i prøveglasset og visp kraftig ti ganger.
• Stikk børsten 1 cm inn i endocervikalkanalen, og drei den rundt ¼ eller ½ gang. Hvis en dreier for mye er det større risiko for blødning.
• Dypp børsten i væsken i prøveglasset, press og rull den mot veggen i glasset, og visp kraftig ti ganger.
• NB! La aldri spatel/børste bli stående i væsken så kast disse rett etter at du har vispet.
• Skru lokket på som anvist på glasset.

Korrekt prøvetakning med kombibørste

• Ta prøve fra ecto- og endocervix samtidig.
• Før tuppen av børsten inn til de korteste bustene får kontakt med ectocervix.
• Trykk lett mot portio:
  • Type 1 (pigger): Roter to ganger.
  • Type 2 (ikke pigger): Roter fem ganger.
• Skyll raskt ved å trykke børsten mot bunnen ti ganger; roter børsten til slutt i væsken (Thinprep)
• Eller: Dra av børstehodet fra pinnen og send det med i prøveglasset (Surepath)
• Bruk spatel i tillegg hvis transformasjonssonen er langt ute, eller pass på at børsten rekker over transformasjonssonen. Dette er langt mer viktig enn at en får tuppen inn i cervixkanalen.

Rekvisisjon
Det er viktig å føre på informasjon som gjør det lettere for laboratoriet å tolke prøven. Opplysninger som dette har stor betydning for korrekt prioritering og oppfølging av pasienten (cytologi og/eller HPV-test og histologi).

• Pasient- og rekvirentopplysninger
• Årsak til prøvetaking: screening, oppfølging eller kliniske symptomer på neoplasi i cervix
• Prøvetakingsdato
• Siste menstruasjon (1. dag)
• Utseende på portio
• Ev. prevensjonsmetode
• Ev. tidligere patologiske funn/behandling

Forsendelse
Merk prøven med navn og fødselsdato før prøven tas. Ved væskebasert prøve er det viktig at korken på prøveglasset skrus godt igjen. Fest en etikett med personalia på glasset.

Oppfølging av prøvesvar

Kontrollrutinene som anbefales fra Kreftregisteret, skal alltid følges. Når du mottar prøvesvaret, vil det sammen med diagnose teksten stå en anbefaling for videre oppfølging. Dersom Kreftregisteret ikke registrerer noen ny prøve til anbefalt tid, sender de melding til legen om dette eller brev direkte til pasienten.

Du finner flytskjema for livmorhalsprogrammet på FHI sine sider.

Det er en fordel å gå igjennom svarrutinene med pasienten. Slik kan man unngå unødvendig engstelse ved manglende svar eller hvis svaret lar vente på seg.

Uegnet prøve
Noen ganger vil du motta svar om at prøven er uegnet. Dette kan skyldes mange ulike årsaker: at prøveglasset har blitt ødelagt under transport, ikke utfylt prøveskjema, forurensning av blod eller gel, eller at det er for lite celler i prøven. Ved uegnet prøve skal pasienten kalles inn til en ny prøve innen én–tre måneder.

HPV-positive tester
Livmorhalsprogrammet: Ved funn av HPV vil en se på cellene for å vurdere om pasienten skal videre til gynekolog for kolposkopi og biopsi, eller om det skal tas ny prøve om 1 eller 3 år. Dette avhenger av hvilken type HPV-virus og eventuelt hvilke celleforandringer som sees. Det vil komme anbefaling fra laboratoriet om videre oppfølging. Det er ikke nødvending å ta en ny test tidligere enn anbefalingen dersom det ikke er symptomer eller funn som tilsier noe annet. Informer pasienten om at celleforandringer og positiv HPV ikke betyr det samme som funn av kreft. Dette bør gjøres alt ved prøvetaking. Mange er bekymret og ønsker å få tatt en ny test tidligere enn anbefalingen. Slike rutinetester uten symptomer kan da bli avvist fra laboratoriet.

Klinisk testing: Ved prøvetaking grunnet symptomer og funn må en selv vurdere om pasienten skal henvises videre ut ifra prøvesvar og klinikken.

Normal prøve
Det er viktig å avklare med pasienten på forhånd om en også kontakter ved normale prøver. Dette for å hindre at pasienten er urolig for prøvesvar som ikke kommer. Ved normal prøve er det ny test om 5 år med mindre det tilkommer plager og symptomer.

For mer informasjon om livmorhalsprogrammet anbefaler vi FHI sine nettsider.