Prevensjonsveiledning

Tidligere ble ofte valg av prevensjon gjort etter en samtale mellom pasient og helsepersonell. I dag vil pasientene ofte komme til konsultasjonen med mye informasjon om prevensjon fra venner, familie og internett. Informasjonen kan i noen ganger gjøre valget lettere, men i enkelte tilfeller vil det gjøre samtalen mer krevende da informasjonen kan ha blitt misforstått, gitt ekstra bekymringer eller være direkte feil. Prevensjonsveiledningen foregår som en samtale mellom veilederen og pasienten hvor en kartlegger behov, utelukker metoder som ikke er aktuelle og oppklarer myter og misforståelser.

Det vil alltid være ulemper ved bruk, men det er viktig å veie ulempene opp mot fordelene. Frykt for alvorlige bivirkninger eller skadelig effekt på kroppen ved bruk av prevensjon, særlig hormonelle metoder, er ikke sjeldent. Ved å lytte til bekymringer, og svare ut disse, kan det hjelpe brukeren til å få et mer nyansert bilde av hormonell prevensjon.

Det viktigste er å oppnå så høy grad av selvbestemmelse som mulig. Selvbestemt prevensjon innebærer at den prevensjonssøkende selv, på fritt grunnlag og etter å ha fått informasjon om fordeler og ulemper ved de ulike metodene, skal velge sin prevensjonsmetode. Kun medisinske kontraindikasjoner mot en metode kan overstyre dette valget.

De ulike fasene:

• Det å starte prevensjonsveiledningen med å forhøre seg om pasientens kunnskap og tanker rundt prevensjon vil kunne gjøre at en kan rydde i myter og misoppfatninger fra starten av.
• Deretter bør det undersøkes nærmere om hva det er ønskelig å oppnå ved prevensjonsbruken, er det som behandling for menstruasjonsrelaterte plager, graviditetsbeskyttelse eller begge deler.
• Den prevensjonssøkende bør få en gjennomgang av alle de ulike metodene med deres fordeler og ulemper, da det kan være metoder som ikke er kjent for personen fra før. Et demonstrasjonssett av alle prevensjonsmidlene (for eksempel Prevensjonspermen) gjør at man kan vise hvordan p-pillene skal tas, eller hvordan p-plaster, spiral og p-stav ser ut. Mange synes det er fint å ha fått sett og kjent på en spiral eller p-stav før innsetting.
• Ved valg av hormonell prevensjon; informer om alvorlige bivirkninger, for andre bivirkninger er det viktig å fortelle hva som kan oppstå, men også at bivirkningene ofte går over. Skulle det ikke gå over kan det å skifte til en annen metode hjelpe.
• En oppfølgende konsultasjon kan være et tilbud, men skal være frivillig.
• I avslutningen av konsultasjonen kan det være fint å anerkjenne at mange ønsker å lese mer om prevensjonsmiddelet sitt på nett i etterkant, eller vil komme over informasjon tilfeldig på sosiale medier. Det å fortelle hvor ulik effekt prevensjon har for hver enkelt, samt problematisere at de som er misfornøyde oftest vil skrive eller snakke om dette i sosiale medier, kan hjelpe brukeren til å filtrere informasjon de kan få av andre etter konsultasjonen også.

På denne siden går vi igjennom noen av faktorene som kan ha betydning for valg av prevensjonsmetode:

• Effektivitet
• Bruksmåte
• Synlighet
• Pris
• Bivirkninger
• Kontraindikasjoner
• Fertilitet etter seponering
• Menstruasjonsrelaterte plager

Effektivitet

For mange er det viktig å velge det prevensjonsmiddelet med størst sikkerhet mot graviditet. De sikreste reversible metodene er p-stav og spiral, hvor brukerfeil er sjeldent. Effektiviteten på et prevensjonsmiddel måles i Pearl Index, og sier noe om hvor stor sannsynlighet det er for graviditet etter ett år ved bruk av de ulike metodene. Tallene for effektiviteten av de ulike prevensjonsmidlene vil variere mye mellom perfekt bruk av metoden og observert effektivitet ved vanlig bruk. For hormonell prevensjon er kolonnen med perfekt bruk det som måles i studier fra legemiddelprodusenten før produktet slippes på markedet. Disse pasientene blir fulgt opp tett i perioden det gjelder, og har derfor sjeldnere brukerfeil. Spiral og p-stav trenger brukeren kun huske på når det er på tide med bytte og vil derfor ikke ha risiko for brukerfeil utover glemt bytte.

Brukerfeilene er trolig flest i oppstartsfasen og hos unge personer. For unge personer eller de av oss ikke er god på rutiner vil derfor effektiviteten sannsynligvis ligge nærmere det dårligste tallet i Pearl index-tabellen, enn hos personer som er eldre eller de av oss som lettere kan lage og holde på rutiner. Under hver prevensjonsmetode i eMetodeboken kan du finne informasjon om hvordan veilede pasienter som har glemt å ta eller bytte prevensjonen sin.

Det er mulig å bli gravid selv om en bruker metoden helt riktig. Det kan være andre medikamenter som påvirker prevensjonseffekten, eller det kan være individuelle variasjoner hvor prevensjonen ikke har nok effekt på for eksempel å hemme eggløsning.

Bruksmåte

Det er store ulikheter når det gjelder bruksmetode for de ulike prevensjonstypene. Noe må huskes ved hvert samleie, mens andre har brukslengde inntil 8 år uten at en trenger å gjøre noe med prevensjonsmiddelet.

Det er store forskjeller på hva som oppleves mest riktig for den enkelte. Vil det være stor risiko for å glemme prevensjonen? Er det ønskelig å bare bruke prevensjon ved samleie, som kondom eller pessar, eller er det bedre å bruke noe fast? Er det viktig å kunne slutte med prevensjonsmetoden raskt? Føles det greit å tenke på at noe skal ligge under huden eller i livmor som p-stav eller spiral?

Noen av de vanligste spørsmålene om prevensjon handler om sikkerhet knyttet til bruksmåte. Informasjon om når en er beskyttet mot graviditet etter oppstart eller ved bytte av metode bør gis. Du finner informasjon om dette under de enkelte prevensjonsmetodene i eMetodeboken. Det er også viktig å informere hvordan prevensjonsmiddelet skal brukes, og hvor de finner informasjon om de for eksempel har glemt piller eller har oppkast eller diaré. Det er utarbeidet pasientinformasjon for samtlige av de ulike hormonelle metodene som tar for seg både bruk og brukerfeil. Denne pasientinformasjonen kan det være lurt å gå igjennom med pasienten, da det også kan oppklare en del misforståelser.

Ulike råd
Når man skal gi råd til personer om bruk og sikkerhet, finner man ofte motstridende informasjon, og ekspertene er heller ikke enige om felles retningslinjer. I eMetodebok har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra Verdens helseorganisasjon (WHO) og den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (CoSRH) når det gjelder råd om sikkerhet ved oppstart av prevensjon, brukerfeil og oppkast/diaré. Det kan derfor være noe diskrepans mellom våre råd og produsentens pakningsvedlegg.

Ved råd om bytte mellom ulike prevensjonsmetoder har vi hovedsakelig støttet oss til retningslinjer fra CoSRH, og i noen tilfeller til pakningsvedlegget (produsentinformasjon). Hvordan utføre sikkert bytte mellom prevensjon står omtalt under hvert enkelt prevensjonsmiddel. Vi har valgt å omtale den mest liberale retningslinjen der det er diskrepans mellom CoSRH og produsentens pakningsvedlegg.

Det kan være lurt å informere brukeren om at informasjonen i pasientinformasjonen vår er noe ulik den som finnes i pakningsvedlegget.

Synlighet

For noen kan det være et stort behov for at prevensjonsmiddelet ikke synes. Det kan være flere årsaker til dette som sosial kontroll i familien eller av en partner. Ved slike hensyn bør det gis informasjon om forhold ved prevensjonsmetoden som kan være med på å synliggjøre bruken. Dette kan for eksempel være blødningsendringer ved bruk av gestagenpreparater eller kraftigere blødninger ved bruk av kobberspiral. Slike blødningsendringer kan være vanskelig å forklare uten å avsløre prevensjonsbruk. Det kan også være viktig at ikke pillebrett blir oppdaget, eller at p-stav eller arret etter innsettingen blir synlig på overarmen.

Pris

Kostnaden for prevensjonsmidler varierer etter hvilket prevensjonsmiddel som benyttes. Du finner en fullstendig oversikt over pris på de ulike prevensjonsmidlene nederst på denne siden her. I tillegg kommer eventuelt utgifter til konsultasjon hos lege.

Personer under 22 år kommer inn under Helsedirektoratets bidragsordning for prevensjon. Ordningen omfatter alle prevensjonsmidler for personer under 22 år. Ordningen dekker for tiden 143 kroner hvert kvartal (1. januar 2026), og justeres vanligvis ved hvert årsskifte. For p-stav, kobber- og hormonspiral gis det et bidrag på 572 kroner for hvert år frem til personen fyller 22 år (se tabellen). For p-piller, p-plaster, p-ring og p-sprøyte gis det 143 kroner i bidrag ved utlevering for tre måneders forbruk. Dermed vil noen prevensjonsmidler være helt gratis, mens andre vil koste et mellomlegg for denne aldersgruppen.

Kravet til kvinnelig personnummer er fjernet slik at det ikke lenger stilles krav til at brukeren er juridisk kvinne for at utgiftene til prevensjon skal dekkes automatisk.

Bidragsordningen vil gjelde selv om det alt er tatt ut prevensjon for et helt år. For eksempel hvis en pasient etter 6 måneder ønsker å fjerne p-staven og starte på p-pillen, så vil det ikke være registrert at bidraget er “brukt opp” selv om det er tatt ut en p-stav dette året. Det vil fortsatt bli gitt et bidrag på p-pillen.

Merk at ordningen gjelder til og med måneden før personen fyller 22 år.

Bivirkninger

Den siste tiden er bivirkninger blitt et viktigere tema i prevensjonskonsultasjonen. Det er positivt at bivirkninger er satt mer på dagsordenen, men det kan også være vanskelig hvis brukere er bekymret for å forsøke hormonell prevensjon grunnet påvirkning fra andres opplevelser med bivirkninger. For oss som helsepersonell er ofte alvorlige bivirkninger de mulig dødelige bivirkningene, mens ufarlige bivirkninger kan være nedsatt sexlyst eller hudendringer. For brukeren kan det likevel oppleves som en alvorlig bivirkning å få for eksempel uren hud. Det er derfor viktig at den som forskriver prevensjon diskuterer mulige bivirkninger og forsøker å veie de negative mot de positive bivirkningene ved bruk.

Det kan være til hjelp å informere om at hormonell prevensjon inneholder ulike varianter av hormonene, så det er mulighet for å forsøke en annen type med andre hormoner ved bivirkninger.

Alvorlige bivirkninger
Av de alvorlige bivirkningene er det hovedsakelig økt risiko for blodpropp, hjerte- og karsykdommer og brystkreft ved bruk av kombinasjonspreparater (p-piller, p-ring og p-plaster) pasienter skal informeres om. Noen har også kontraindikasjoner, det vil si tilstander som gjør at flere av prevensjonsmetodene er uaktuelle for dem. Det er utarbeidet sjekklister for alle metodene som en kan benytte seg av for å se om det er kontraindikasjoner for metodene.

Ufarlige bivirkninger
Det er oftest gestagenkomponenten i prevensjonen som gir ufarlige bivirkninger. De som oftest er rapportert er hodepine, ømme bryster, humørsvingninger, nedstemthet, angst, nedsatt libido (tap av sexlyst), kvalme, svimmelhet, uren hud, mellomblødninger og uregelmessige blødninger. Østrogen kan gi økt mengde utflod og føre til væskeretensjon i oppstarten. Selv om dette ikke karakteriseres som alvorlige bivirkninger, fortjener de som opplever slike bivirkninger, å bli tatt på alvor da plagene kan påvirke livskvaliteten.

De fleste bivirkninger går gradvis over ved bruk. Vi oppgir ofte at de første 3 månedene er dette mest vanlig, men at plagene skal gradvis forsvinne eller bli mindre. Det er ikke et krav at den som opplever bivirkinger må vente i tre måneder, er plagene av en slik art at den det gjelder ikke ønsker å fortsette bør man tilby veiledning og bytte tidligere.

Et problem med de ufarlige bivirkningene er at det er vanskelig å bevise en klar årsakssammenheng i vitenskapelige studier. Studier på bivirkninger er stort sett observasjonsstudier der man kan si noe om en sannsynlig sammenheng, men hvor en rekke faktorer gjør at det er vanskelig å påvise klare kausale årsakssammenhenger. Det trengs absolutt mer forskning på årsakssammenhengen mellom hormonell prevensjon og ufarlige bivirkninger. Det er også viktig å huske på at selv om det ikke er sett en sammenheng mellom en bivirkning og hormonell prevensjon generelt i populasjonen, så betyr ikke det at det finnes individuelle unntak. Pasienter som oppsøker helsepersonell med bekymring for om de opplever bivirkning av prevensjon, bør derfor bli hørt. Det kan være fint å spørre pasienten om andre symptomer, livssituasjon, andre medisiner eller endringer i livet for å se om det kan være noe annet som er årsaken til plagene. Ønsker personen å slutte for å se om plagene blir borte kan vi hjelpe personen med å finne annet prevensjonsmiddel eller ta de inn til kontroll etter noen måneder for å høre hvordan det går, og om de ønsker annen prevensjon. Om personen ikke føler seg hørt eller trodd, vil vedkommende muligens unngå å komme tilbake for råd til å bytte til annen prevensjon.

Siden det ikke foreligger klare data på sammenhengen mellom bivirkningene og hormonell prevensjon så er det vanskelig å sammenligne ulike merker og innhold opp mot hverandre. Ofte er det svært individuelle forskjeller fra person til person når det gjelder opplevde bivirkninger på samme variant av gestagen. Dette handler om at det er individuelle forskjeller på hvordan de ulike gestagenene binder seg til reseptorene i kroppen vår, og at det er forskjeller i både fordeling av reseptorer og effekt av gestagen. Det å informere om at det er mulig å finne en annen metode som kan passe bedre om en skulle få bivirkninger, vil kanskje gjøre at personen ikke fraskriver seg hormonell prevensjon som en mulighet om det oppstår bivirkninger som gir dårlig livskvalitet. Det vil da være viktig å finne en metode som inneholder andre varianter av gestagen enn det pasienten alt har forsøkt. Du finner oversikt over alle de hormonelle prevensjonsmetodene og deres virkestoffer her.

Hvis regelmessige blødninger og blødningskontroll er viktig, kan kombinasjonspreparater være et godt alternativ. Gestagenpreparatene kan føre til uregelmessige blødninger, men vil også kunne gi lite eller ingen blødning hos mange, noe som kan være en positiv effekt. Kobberspiral inneholder ingen hormonbivirkninger, men gir ofte forlenget blødningstid og økte menstruasjonssmerter. For andre metoder uten hormoner er det økt risiko for graviditet, og dette må pasientene få informasjon om.

God prevensjonsveiledning handler om å gi god informasjon om fordelene ved bruk samt informasjon om de mindre alvorlige og mer alvorlige bivirkninger:

1. Gi informasjon om risiko og symptomer på alvorlige bivirkninger, slik at brukeren kan oppsøke helsehjelp i tide, om alvorlig bivirkningene skulle forekomme.
2. Informer også om at de ufarlige bivirkninger, som kan gi nedsatt livskvalitet. Ofte vil de ufarlige bivirkningene gå over av seg selv etter noen måneders bruk.
3. Husk også å informere om de positive bivirkningene ved å benytte seg av metoden. Det er viktig å nyansere at det ofte er en avveining mellom fordeler og ulemper, og at det er vanskelig å finne noe som kun gir fordeler. Det er opp til pasienten å si om fordelene oppveier de mulige ulempene.
4. Ta pasienten på alvor. Ved uholdbare bivirkninger er det personen selv som skal få bestemme når nok er nok. Det finnes mange gode alternativer, og ofte er det å bytte til et annet merke med ulikt gestagen alt som skal til.

Medisinske kontraindikasjoner

Det er viktig å undersøke om det foreligger medisinske kontraindikasjoner mot noen av metodene. Det har vært stor uenighet og uklarhet om hvilke tilstander som virkelig er kontraindikasjoner mot de ulike prevensjonsmetodene. Noen forskrivere praktiserer for strenge kontraindikasjoner og dette kan gå ut over pasientens selvbestemmelse.

I eMetodebok for seksuell helse har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra Verdens helseorganisasjon (WHO) og den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (CoSRH). Organisasjonene har vurdert alle prevensjonsmetodene opp mot en rekke medisinske tilstander og klassifisert disse fra 1 til 4 (vår oversettelse):

1. Metoden kan benyttes uansett.
2. Metoden kan generelt benyttes.
3. Bruk av metoden kan vanligvis ikke anbefales, med mindre ingen andre metoder er tilgjengelige eller akseptable.
4. Metoden skal ikke benyttes.

De tilstandene som er klassifisert i gruppe 3 og 4, er nevnt som kontraindikasjoner i eMetodebok for seksuell helse.

Det er laget en sjekkliste for kontraindikasjoner og mulige kontraindikasjoner som kan brukes. Ved noen sjeldne tilstander kan det være kontraindisert å bruke noen av metodene, selv om det ikke står noe om dette her. Da er det viktig at pasienten tar kontakt med behandler.

Fertilitet etter seponering

Mange som bruker prevensjon, er i en periode i livet der det å kunne planlegge graviditet er viktig. En seiglivet myte er at det ofte vil ta lang tid før en får normal eggløsning etter å ha gått på hormonell prevensjon. En annen myte er at jo lengre en bruker prevensjonen vil det bli vanskeligere å bli gravid.

Det er heldigvis ikke slik at det er den langvarige bruken av prevensjon i seg selv som vil gi nedsatt fertilitet. Det som påvirker fertilitet mest er alder, smitte med seksuelt overførbare infeksjoner samt ubalanse i bakterieflora i skjeden som kan føre til bekkeninfeksjon. Jo lengre en bruker prevensjon, jo eldre vil en også bli. Informasjon om når en er mest fertil, samt hvordan beskytte seg mot SOI er viktig kunnskap å gi alle som ønsker å få barn på et senere tidspunkt. Kondom vil kunne beskytte mot graviditet, samt beskytte mot ubalanse i bakterieflora og SOI. Innsetting av spiral gir økt risiko for bekkeninfeksjon i ukene etter innsettingen, men vil ikke øke risiko for bekkeninfeksjon utenom dette. Les mer om dette under hormonspiral og kobberspiral.

Studier referert til i CoSHR sine retningslinjer viste at hos studiepersoner som hadde brukt gestagen p-piller i minimum 2 måneder, så ville 62 av 64 få eggløsning innen 27 dager. De siste to fikk også eggløsning tilbake, men altså etter 27 dager. Antakelig er dette også omtrent den samme tiden det tar før fertiliteten gjenopprettes ved bruk av andre hormonelle prevensjonsmidler. Det er viktig å informere pasientene at ved seponering vil kroppen bruke litt tid på å komme inn i sin egne menstruasjonssyklus, og at denne vil kunne variere fra person til person samtidig som at graviditet kan oppstå raskt etter seponering, og må forebygges på annet vis om det ikke er ønskelig.

Det eneste unntaket med forsinket fertilitet er p-sprøyte. Siden p-sprøyte er en depotinjeksjon, er det ikke uvanlig at det for personer som har brukt p-sprøyte i lengre tid, vil kunne ta opptil tolv måneder før de får eggløsning. Median tid fra siste injeksjon til første eggløsning er cirka ti måneder.

Andre behov

Ved andre tilstander knyttet til menstruasjon og blødninger kan hormonell prevensjon brukes som behandling. Dette kan være menstruasjonssmerter, blødningsforstyrrelser og PMS. Du finner mer informasjon om disse tilstandene under tema menstruasjonsrelaterte plager.