P-ring

Informasjon om p-ring

P-ringen er en myk, elastisk og gjennomsiktig ring av vinyl som inneholder små mengder av gestagenet etonogestrel og østrogenet etinyløstradiol. P-ringen har en ytre diameter på 5,4 cm. Ringen føres inn i vagina av brukeren selv og én ring varer i 3 uker.  Absorpsjonen av hormoner skjer via vaginalslimhinnen til blodet, så ringen virker ikke mer lokalt selv om den sitter i skjeden. Det jevne opptaket fører likevel til en lav og jevn serumkonsentrasjon i blodet. Daglig frigjøres det 120 μg etonogestrel og 15 μg etinyløstradiol.

Det finnes to forskjellige p-ringer på markedet i dag, NuvaRing og Ornibel. De inneholder de samme hormonene, og koster omtrent det samme. NuvaRing er holdbar til utløpsdato ved oppbevaring i kjøleskap, men bare fire måneder i romtemperatur (ikke over 30 °C). Ornibel kan oppbevares i romtemperatur til utløpsdato.

En fordel med p-ring er at en ikke behøver å huske å ta en pille hver dag. Men ettersom det inneholder både østrogen og gestagen, gir det på lik linje med p-piller økt risiko for alvorlige bivirkninger og anbefales derfor ikke til alle.

Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.

Det er utarbeidet pasientinformasjon for p-ring.

Bruk av p-ring

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kan bruke p-ring. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet. Det er likevel viktig å huske at risiko for komplikasjoner øker med alderen, og det bør derfor gjøres ny vurdering om det er endringer i helsestatus hos pasienten.

Det er ingen nedre aldersgrense for å starte med p-ring som prevensjon, men det er ikke indikasjon for å begynne før etter inntrådt menarke (den første menstruasjonsblødningen). De som er plaget med dysmenoré (smertefull menstruasjon) og menometroragi (store og eller uregelmessige menstruasjonsblødninger) etter menarke, kan ha god effekt av å bruke p-ring for å regulere blødningene selv om de ikke har behov for prevensjon. For personer under 16 år er det viktig å vurdere om det foreligger avvergeplikt. Les mer om dette under prevensjon til ulike grupper.

Starte med p-ring
De som har regelmessige menstruasjoner, er sikre fra første dag dersom de setter inn den første p-ringen i løpet av de fem første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep.

En kan også starte med p-ring når som helst i syklus. Dersom oppstart skjer utenom de fem første dagene av en menstruasjon, er man ikke sikker før det har gått syv dager.

Regelen om syv dager gjelder også dem med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.

For oppstart etter graviditet og ved amming, se mer under prevensjons for ulike grupper.

Tradisjonell bruk av p-ring
Brukeren setter inn og tar ut p-ringen selv. Det er viktig med god håndhygiene. De må finne en behagelig stilling, enten stående med benet løftet opp, sittende på huk eller liggende på ryggen. Ringen holdes mellom pekefinger og tommel, presses sammen og føres inn i skjeden. Når ringen er satt riktig på plass, skal den ikke merkes.

Etter tre uker skal ringen tas ut ved å gripe den fremre kanten og trekke ringen ut. Ringen må kastes sammen med det vanlige avfallet, ikke i toalettet. Ringen skal sitte inne i tre sammenhengende uker og skal tas ut på samme ukedag som den ble satt inn. I den påfølgende uken skal de ikke bruke noen ring.

Normalt vil bruker få en bortfallsblødning, vanligvis to–tre dager etter at ringen er tatt ut. Etter en ukes pause, på samme ukedag, settes det inn en ny ring. Ny ring skal settes inn selv om blødningen ikke skulle være avsluttet ennå. Man kan bruke tamponger selv om ringen er satt inn, men bør sjekke at p-ringen ikke følger med når en fjerner tampongen.

Man kan gjerne anbefale å gjøre den ringfrie pausen kortere enn syv dager. Oftest vil tre–fire dager være nok til at de får en bortfallsblødning. Fordelene med å korte ned på den hormonfrie perioden er at pasienten vil ha større sikkerhet av p-ringen, og at noen vil få  mindre plager (mindre hodepine, menstruasjonssmerter og blødninger) i forbindelse med blødningen.

Kontinuerlig bruk av p-ring
Den hormonfrie perioden fører vanligvis til en bortfallsblødning som er mindre enn en normal menstruasjon. Medisinsk sett er det sannsynligvis verken noen fordeler eller ulemper med å ha hormonfrie perioder og blødninger hver 4. uke. Ettersom de fleste graviditeter hos p-ring­brukere oppstår i tilknytning til den hormonfrie perioden, er p-ring sikrere jo færre hormonfrie perioder som tas.

De fleste vil på et eller annet tidspunkt få en mellomblødning hvis de bruker ringen kontinuerlig. Hvor raskt disse mellomblødningene kommer varierer veldig fra person til person. Det er ikke farlig med slike mellomblødninger, og for mange vil blødningen stanse etter hvert. Mange opplever likevel at slike mellomblødninger er uakseptable, og de kan da ta en pause.

En mulighet er å bruke ringen kontinuerlig til de får mellomblødninger, og deretter stoppe for så å ta fire–syv dager pause, før de setter inn en ny ring. en kan vente med å ta pausen til ringen har sittet i 3 uker, eller fjerne den tidligere. Hvis ringen fjernes før det har gått 3 uker, må den likevel kastes. Det skal alltid settes inn en helt ny ring etter en hormonfri periode. Pausen skal aldri være mer en 7 dager, og det skal alltid ha vært brukt ring i minst 3 uker før en kan ta en ny pause.

Et annet alternativ er å ta to–tre ringer i strekk før hver ringfrie periode med blødning.

Samleie
P-ringen kan tas ut ved samleie eller annen penetrasjon, eller en kan velge å la den bli sittende. Hvis den tas ut bør den settes inn igjen før det har gått 3 timer. Om ringen ikke er ute mer enn 3 timer i løpet av et døgn vil det ikke påvirke effekten og være det samme som korrekt bruk av ringen. Se også glemt p-ring.

Kontraindikasjoner

Ved bruk av prevensjon med østrogen er det viktig å utelukke risiko for blodpropp samt hjerte- og karsykdommer. Mer utdypende informasjon om kontraindikasjonene finnes under generelt om kombinasjonspreparater. Eller gå direkte til vårt kontraindikasjonsskjema for kombinasjonspreparater.

Bivirkninger

Det er viktig å skille mellom de hyppige, ufarlige, men plagsomme bivirkningene på den ene siden og de alvorlige bivirkningene på den andre siden. Det er ingen sammenheng mellom disse. For eksempel har brukere som opplever ømme bryster ved bruk av kombinasjonspreparater, ikke større risiko for brystkreft. Det er viktig at vi som helsepersonell informerer om bivirkninger på en trygg måte, og tar de som kommer tilbake med ubehag etter oppstart på alvor.

Se mer under generelt om kombinasjonspreparater for oversikt og detaljert informasjon om de forskjellige bivirkningene.

Blødningsmønster

En del vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-ring. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning ikke alltid skyldes hormonell prevensjon, men også kan skyldes andre sykdommer eller smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om de er over 25 år og ikke har tatt livmorhalsprøve, bør det tas en celleprøve, eller henvise dem for dette. Om blødningene vedvarer og man ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervixcytologi hos dem under 25 år.

Det er vanlig at noen får mellomblødninger de første tre månedene etter oppstart med p-ring. Om en eventuell test er negativ, bør de oppfordres til å fortsette med p-ring til de har brukt den i tre måneder. De aller fleste får god blødningskontroll etter hvert. Ved problemer med mellomblødninger og kontinuerlig bruk, kan det være lurt å ha en ringfri pause mellom ringene til en har oppnådd blødningskontroll. Senere kan en forsøke å hoppe over disse om dette er ønskelig.

Bytte til p-ring fra annen prevensjon

Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-ring, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra minipiller og hormonspiral til p-ring må tilleggsprevensjon benyttes.) Ved andre byttemåter anbefales tilleggsprevensjon første 7 dager etter oppstart med p-ring. Merk at dette kun gjelder hvis bruker ikke har hatt prevensjonssvikt den siste uken før byttet.

Glemt p-ring

Når man skal gi råd til dem om har glemt p-ring, finner man ofte motstridende informasjon om dette. Ekspertene er heller ikke enige om en felles retningslinje. I eMetodebok har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (CoSRH). Ringen kan være ute tre timer i løpet av en dag uten at dette påvirker effekten av den.

Glemt å sette inn ny ring etter hormonfri uke
Så lenge det ikke har gått mer enn åtte døgn siden ringen ble tatt ut, er bruker fortsatt sikker.

Eksempel: Hvis de tok ut ringen for hormonfri uke klokken 21.00 mandag, er de fortsatt sikker hvis de husker å sette inn en ny ring før tirsdag klokken 21.00 uken etter.

Hvis de glemmer å sette inn ny ring utover åtte dager, er det høy risiko for å bli gravid. Se tabell over.

Det er anbefalt å bruke nødprevensjon med levonogestrel og oppstart av ring med én gang. Dersom det ikke har vært ring inne de siste 7 dager kan en velge Ulipristalacetat. Er det behov for nødprevensjon med Ulipristalacetat, skal det ikke settes inn ny ring før det har gått fem dager. Se råd i nødprevensjonskapittelet.

Ring ute av skjeden
Hvis ringen er ute av skjeden, men  bruker har brukt ringen som de skal syv dager før er de sikre så lenge den ikke har vært ute mer enn 48 timer. Da trenger man ikke nødprevensjon.

Hvis ringen er ute av skjeden over 48 timer, er det størst fare for graviditet hvis det skjer i forbindelse med den hormonfrie uken. Det er viktig å finne ut om ringen har vært brukt kontinuerlig i syv dager før den var ute i over 48 timer. Det er også viktig at ringen er inne hele tiden i minst syv dager etterpå, og syv dager før en ny ringfri pause. Det siste for å hindre eggløsning i den hormonfrie perioden.

Hvis det er brukt ring de siste 7 dager skal en ikke velge nødprevensjon med Ulipristalacetat. Velg nødprevensjon med levonogestrel og sett inn en ny ring med én gang. Les mer om dette under nødprevensjon.

Glemt å fjerne ring før hormonfri uke
Som en hovedregel vil vi aldri anbefale å bruke p-ringen i mer enn tre uker. Om bruker skulle glemme å ta ut ringen etter tre uker, så viser en liten enkeltstudie at de sannsynligvis vil kunne ha en hemming av eggløsningen i opptil fem uker.

Så lenge ringen har vært inne riktig i syv dager, trenger man ikke nødprevensjon om ringen har sittet inne i opptil fem uker. Har den sittet inne mer enn fem uker, kan det være aktuelt med nødprevensjon.

Hvis det er brukt ring de siste 7 dager skal en ikke velge nødprevensjon med Ulipristalacetat. Velg nødprevensjon med Levonorgestrel og sett inn en ny ring med én gang. Les mer om dette under nødprevensjon.

Valg av nødprevensjon

Levonorgestrel
Dersom det er behov for nødprevensjon ved glemt p-ring, kan bruker ta Levonorgestrel innen 72 timer og p-ringen kan startes opp uten pause.

Ulipristalacetat
Ulipristalacetat er generelt ikke anbefalt når man har glemt p-ring fordi:

• Den ovulasjonsutsettende effekten til Ulipristalacetat kan bli redusert dersom man starter opp med progesteron før karantenetiden på 5 dager. Men dersom man venter med å starte opp med prevensjonen i 5 dager, øke lengden uten hormoner og således øker det risikoen for at en eggløsning kan finne sted.
• Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristalacetat. Det kan være aktuelt å bruke Ulipristalacetat hvis en har glemt å sette inn ring og det har gått over 8 døgn siden ringen ble brukt, men da må en vente 5 døgn med å starte opp igjen med ringen, noe som kan føre til økt risiko ved nye ubeskyttede samleier

Kobberspiral
Så lenge alle p-ringene ble brukt korrekt i forrige pakke, kan kobberspiral brukes som nødprevensjon:

Innen fem døgn etter den første dag med glemt p-ring
ELLER
Innen fem døgn etter det første ubeskyttede samleiet på den aktuelle ringen.

Velg her den situasjonen som skjedde sist.

Gravid på p-ring

Ved vanlig bruk av p-ring er det rundt 7 av 100 personer som blir gravide i løpet av ett år. Dette skyldes dels metodefeil og dels brukerfeil.

Hvis bruker blir gravid mens den går på p-ring bør de seponere ringen inntil de vet hva de vil videre. Ønsker de å fortsette graviditeten er det ingenting i veien for dette. Selv hvis de har brukt p-ring fram til de fant ut om svangerskapet, så er det ikke vist at kortvarig bruk tidlig i svangerskapet vil gi fosteret skader eller anomalier.

Ønsker de ønsker abort, kan de starte med p-ringen igjen enten samme dag som aborten skjer eller dagen etter. Mer informasjon om prevensjon etter graviditet og abort kan du lese om under prevensjon til ulike grupper.

Slutte på p-ring

Vanligvis bør bruker fullføre de tre ukene med p-ring, for da er de beskyttet mot graviditet i de første syv dagene etter at ringen tas ut.

P-ringen kan tas ut når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres.