P-piller

Informasjon om p-piller

P-piller er den vanligste formen for hormonell prevensjon i Norge og har høy sikkerhet. Sikkerheten er imidlertid brukeravhengig, og brukeren må huske å ta pillene.  P-piller gir et forutsigbart blødningsmønster. En ulempe er at pillene inneholder østrogen som gir økt risiko for alvorlige bivirkninger og derfor ikke kan anbefales til alle.

De fleste merkene inneholder østrogen i form av etinyløstradiol. Det er den siste tiden kommet noen nye østrogenvarianter på markedet; estetrol, som er basert på føtalt østrogen, og østradiol valerat, som finnes biologisk fra før i kroppen. Det har hittil ikke vist at dette gir noen fordeler eller ulemper med mindre eller økte bivirkninger.

Det er oftest gestagenet i p-pillene som gjør pillene ulike. Dette fordi gestagenet oftest er årsaken til mange av bivirkningene en kan oppleve. Siden vi har noe ulik oppbygging og distribuering av gestagenreseptorer, er det vanskelig å forutsi hva slags bivirkninger det enkelte gestagenet vil gi. Du kan se mer om dette under prevensjonsveiledning. Dersom bruker opplever ufarlige bivirkninger bør man avvente i tre måneder for å se om disse går over, så lenge plagene ikke gir en betydelig redusert livskvalitet. Hvis bivirkningene går utover livskvalitet eller ikke er akseptable kan man bytte til en annen p-pille eller metode med et annet gestagen.

Imidlertid har studier på de ulike gestagentypene vist at risiko for tromboemboliske hendelser er noe ulik (les mer om dette under kombinasjonspreparater). P-piller som inneholder levonorgestrel og norgestimat, er assosiert med lavest risiko for tromboemboliske hendelser. Derfor anbefales det å velge en av disse som førstevalg. Studier har vist at lavdoserte p-piller med levonorgestrel har en litt lavere risiko for blodpropp enn de normaldoserte. Dessverre vil flere oppleve mellomblødninger på lavdoserte piller. Du kan lese mer om dette under blødningsmønster. På bakgrunn av dette mener vi at Microgynon/Oralcon/Melleva, Amorina eller Loette/Mirabella fortsatt bør regnes som likeverdige førstevalg.

Énfasepiller
Énfase betyr at alle de aktive pillene på brettet inneholder samme hormondose. De fleste p-pillemerkene er énfasepiller.

Flerfasepiller
Flerfase eller sekvens betyr at de aktive pillene på brettet inneholder ulike doser med hormoner. Det er ingen forskjell i sikkerheten på énfase- og flerfasepiller. De fleste studiene vi bruker som anbefalinger for våre retningslinjer, er basert på énfasepiller. Flerfasepiller vil derfor ha egne retningslinjer for oppstart, glemte piller og hvordan hoppe over/utsette blødninger. I dag har vi kun èn flerfasepille på markedet; Qlaira.

Ulikt antall piller på brettet
Noen piller kommer med kun aktive piller på brettet, slik at en selv må huske å begynne på igjen etter pillefri uke. Andre kommer med 7 eller 4 inaktive piller, også kalt huskepiller, sukkerpiller eller placebopiller. Det finnes en oversikt over alle p-pillene på markedet på siden «valg av prevensjon». Her finner du pris, hormontype og mengde samt hvor mange piller det er på brettet.

For å unngå misforståelser er det laget pasientinformasjon for de ulike variantene for p-piller med likt antall aktive piller og inaktive piller på brettet. Under pasientinformasjon finner du informasjon for 21-piller på brettet, 28-piller på brettet der det er 7 inaktive piller, 28 piller på brettet der det er 4 inaktive piller og flerfasepillen Qlaira.

Resept
Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.

Bruk av p-piller

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kan bruke p-piller. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet. Det er likevel viktig å huske at risiko for komplikasjoner øker med alderen, og det bør derfor gjøres ny vurdering om det er endringer i helsestatus hos pasienten.

Det er ingen nedre aldersgrense for å starte med p-piller som prevensjon, men det er ikke indikasjon for å begynne før etter inntrådt menarke (den første menstruasjonsblødningen). De som er plaget med dysmenoré (smertefull menstruasjon) og menometroragi (store og eller uregelmessige menstruasjonsblødninger) etter menarke, kan ha god effekt av å bruke en kombinasjons-p-pille for å regulere blødningene selv om de ikke har behov for prevensjon.

Oppstart av énfase p-piller
Personer som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom de starter i løpet av de fem første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep. De første dagene etter menstruasjonens start er uansett en sikker periode.

Bruker kan starte med p-piller når som helst i syklus utenom de første fem dagene i menstruasjonen, men de er ikke sikker før det har gått syv dager. Regelen om syv dager gjelder også for dem med uregelmessig menstruasjonssyklus.

For oppstart av p-piller etter fødsel og abort, se under prevensjon til ulike grupper.

Oppstart av flerfase p-piller
Ved oppstart av flerfasepillen Qlaira gjelder egne regler:
Bruker som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom Qlaira startes den første dagen av en menstruasjon. Ved oppstart med Qlaira utenom første dag i menstruasjon er en ikke sikker mot graviditet før etter ni dager.

Tradisjonell bruk av p-piller
En pille tas hver dag til brettet er tomt. Pillene bør tas omtrent til samme tid hver dag.

21-pakningene har aktive piller med likt hormoninnhold. Bruker kan da velge å ta opptil syv dagers pause før den begynner på et nytt brett eller forskyve blødningen ved å starte rett på et nytt brett neste dag.

Om bruker velger å ta pause er den sikret mot graviditet også i pausen, og det kan forventes at det kommer en bortfallsblødning i pausen. Man kan gjerne anbefale pasienten å ta en kortere pause enn syv dager mellom to pillebrett. Oftest vil tre–fire dager være nok til at de får en bortfallsblødning. Fordelene med å korte ned på den pillefrie perioden er at de vil ha større sikkerhet av p-pillen, og at mange vil ha mindre plager (mindre hodepine, menstruasjonssmerter og blødninger) i forbindelse med blødningen.

28-pakningene har inaktive hormonfrie piller på slutten av brettet (ofte kalt huskepiller, sukkerpiller eller placebopiller) slik at brukeren kan ta en pille hver dag. De fleste har syv hormonfrie piller, mens noen få har to eller fire (se oversikt på siden oversikt prevensjon). Når de tar de hormonfrie pillene, vil de få en blødning. Fordelen med de hormonfrie pillene er den faste rutinen med at man tar en pille hver dag. Ulempen kan være forvirring og misforståelser om hvilke piller som faktisk inneholder hormoner, og dermed økt mulighet for feil. Det er mulig å ta disse pillene på samme måte som 21-pakningene, og det er mange som uansett dropper å svelge de hormonfrie pillene på brettet.

Kontinuerlig bruk av p-piller
Den pillefrie uka fører vanligvis til en bortfallsblødning som er mindre enn en normal menstruasjon. Studier har ikke vist at det er noen fordeler med å ha en slik pillefri uke. Samtidig er det heller ikke påvist negative bivirkninger ved kontinuerlig bruk av p-piller ut over tre uker. Ettersom de fleste graviditeter hos p-pillebrukere oppstår i tilknytning til perioden uten hormoner, er p-piller sikrere jo færre pillefrie/hormonfrie pauser brukeren tar. De fleste vil på et eller annet tidspunkt få en mellomblødning hvis de tar pillene sine kontinuerlig. Hvor raskt disse mellomblødningene kommer varierer veldig fra person til person. Det er ikke farlig med slike mellomblødninger, og for mange vil blødningen stanse etter hvert. Mange opplever likevel at slike mellomblødninger er uakseptable. En mulighet er å ta p-pillen kontinuerlig til de får mellomblødninger, og deretter stoppe for så å ta fire–syv dager pause, før de begynner på nytt brett. Et annet alternativ er å ta to–tre brett i strekk før hver pillefrie periode.

Husk: Ta aldri lengre pause enn syv dager. Ta alltid piller i minst 21 dager (ett brett) mellom to pauser.

Instrukser til brukere som vil ha mer enn 21 dager mellom to pillefrie uker
21-pakninger (se tabell under oversikt prevensjon)
Fortsett på nytt brett uten pause. Ta pillefri pause på 4-7 dager når det passer, helst på slutten av et brett. Hvis du tar pause midt i et brett bør du alltid begynne på et nytt brett etter pausen din. Dette for å sikre at du alltid tar piller i minst 21 dager før du tar en ny pause.

28-pakninger (se tabell under oversikt prevensjon)
Hopp over alle placebopillene (pille 22-28) på det nåværende brettet. Fortsett rett på det nye brettet. Gjør det samme med dette brettet igjen dersom enda lengre utsettelse er ønskelig. Ta inntil syv dagers pause eller placebopillene når det passer, før oppstart fra begynnelsen på nytt brett. Hvis du ikke tar pausen din med placebopiller på slutten av brettet, men ønsker å ta pause midt i et brett, bør du alltid begynne på et nytt brett etter pausen din. Dette for å sikre at du alltid tar hormonpiller i minst 21 dager før du tar en ny pause.

28-pakning med 4 placebopiller (Yaz, Kelzyn, Zoely og Drovelis)
Hopp over alle placebopillene (pille 25–28, Yaz og Drovelis: hvite, Kelzyn: grønne og Zoely: gule) på det nåværende brettet. Fortsett rett på det nye brettet. Gjør det samme med dette brettet igjen dersom du ønsker en lengre pause. Ta fire dagers pause eller placebopillene når det passer, før oppstart fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid hormonholdige piller i minst 24 dager mellom to pauser.

28-pakning med Qlaira
Bare de midterste lysegule pillene (pille 8–24) på brettene kan benyttes til å utsette blødningen. Når den siste lysegule pillen på ett brett er tatt, begynner du på den første lysegule pillen på det nye brettet. De pillene som blir til overs på brettene, skal kastes. Du kan fortsette med de lysegule pillene så lenge du ønsker å utsette blødningen. Ta deretter fire dagers pause eller de siste fire pillene på brettet (to mørkerøde og to hvite) og begynn fra begynnelsen på nytt brett. Ta alltid minst ett helt brett mellom to pauser.

Oppkast, kraftig diaré

Dersom bruker kaster opp innen to timer etter at de har tatt en pille, skal en ny pille tas. Kaster de opp på nytt, skal det ikke tas flere enn to piller på en dag. De regnes fortsatt som sikker mot graviditet. (Unntakene fra denne regelen er flerfasepillen Qlaira: dersom de kaster opp pille nr. 2, skal de følge prosedyrene for glemt pille.)

Om de har oppkast eller svært kraftig diaré (løs mage regnes ikke som kraftig diaré) i mer enn 24 timer, skal de følge prosedyren for glemt to eller flere piller.

Kontraindikasjoner

Ved bruk av prevensjon med østrogen er det viktig å utelukke risiko for blodpropp samt hjerte- og karsykdommer. Mer utdypende informasjon om kontraindikasjonene finnes under generelt om kombinasjonspreparater.

Du kan også se vårt kontraindikasjonsskjema for kombinasjonspreparater.

Bivirkninger

Det er viktig å skille mellom de hyppige, ufarlige, men plagsomme bivirkningene på den ene siden og de alvorlige bivirkningene på den andre siden. Det er ingen sammenheng mellom disse. For eksempel har pasienter som opplever ømme bryster ved bruk av kombinasjonspreparater, ikke større risiko for brystkreft. Det er viktig at vi som helsepersonell informerer om bivirkninger på en trygg måte, og tar de som kommer tilbake med ubehag etter oppstart, på alvor.

Se mer under generelt om kombinasjonspreparater for oversikt og detaljert informasjon om de forskjellige bivirkningene.

Blødningsmønster

Blødningsforstyrrelser som bivirkning
En del vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-piller. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Hvis de er over 25 år og ikke har tatt screening prøve i livmorhalsprogrammet, bør det tas en celleprøve. Om blødningene vedvarer og man ikke finner en klar årsak, kan det også være aktuelt å ta en cervixcytologi hos dem under 25 år.

Det er vanlig å oppleve blødninger de første tre månedene etter oppstart på et kombinasjonspreparat. Om det ikke er mistanke eller utelukket andre årsaker kan brukeren oppfordres til å fortsette med kombinasjonspreparatet til de har brukt det i tre måneder. De aller fleste får god blødningskontroll etter hvert. Det kan være aktuelt å ha pause mellom brettene for å få blødningskontroll i starten, og deretter kan en forsøke å hoppe over disse når mellomblødningene har gitt seg.

Det er observert at de som bruker de lavdoserte énfase p-pillene (som inneholder 20µg etinyløstradiol), oftere plages med mellomblødninger enn dem som bruker de normaldoserte p-pillene (som inneholder 30 eller 35 µg etinyløstradiol). De med de lavdoserte p-pillene vil oftere merke mellomblødninger, og særlig om de har hoppet over den hormonfrie uken. Om pasienten ellers er fornøyd med sitt p-pillemerke, og kun ønsker bedre blødningskontroll, har de ofte god effekt av å bytte til et normaldosert p-pillemerke med de samme variantene av østrogen og gestagen som de allerede bruker. Det vil derfor være viktig å finne ut hvordan pasienten ønsker å bruke pillene sine når en har prevensjonsveiledningen, og gi råd basert på det. Dersom pasienten for eksempel ønsker å bruke pillen for å hindre blødninger grunnet blødningsplager, kan det være bedre å starte opp med en normaldosert pille. Om de ønsker å starte med en lavdosert p-pille, er det fint å informere om at det er mulig å bytte til en normaldosert pille hvis det skulle oppstå blødningsforstyrrelser som ikke går over etter tre måneder. Du finner oversikt over alle pillene og hvor mye østrogen de inneholder i tabellen på siden oversikt prevensjon.

Selv om det ikke foreligger evidens, har vi empiri for at det for mange kan hjelpe å bytte til et annet merke med et annet gestagen dersom de alt står på en normaldosert p-pille, men får mellomblødninger. Noen må også ha mer regelmessige pauser for å hindre mellomblødninger.

P-ring har vist å ha noe bedre blødningskontroll enn p-piller.

Bytte til p-pille fra annen prevensjon

Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-piller, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra minipiller og hormonspiral til p-piller må tilleggsprevensjon uansett benyttes.) Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første 7 dagene (9 dager ved bytte til Qlaira) etter oppstart med p-piller. Merk at dette kun gjelder hvis det ikke har vært prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har de hatt prevensjonssvikt kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon.

Glemte piller

Når man skal gi råd til dem som har glemt p-piller, finner man ofte motstridende informasjon. Ekspertene er heller ikke enige om en felles retningslinje. I eMetodebok har vi hovedsakelig valgt å følge anbefalingene fra den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (CoSRH) for énfasepiller med etinyløstradiol og 21 aktive piller på brettet. Drovelis, Yaz og Zoely er ènfasepiller, men har 24 aktive og fire inaktive piller i stedet for syv. Rådene er ellers like som for 21 piller.

De som bruker Qlaira, må følge pakningsvedlegget.

Glemt én pille
Uansett hvor på brettet brukeren er, så kan de glemme én pille (under 48 timer mellom to piller) og fortsatt være sikret mot graviditet.

Eksempel: Hvis man tar pillen klokken 20.00 onsdag kveld, men glemmer denne torsdag, så er man sikker så lenge man husker pillen innen fredag klokken 20.00.

Glemt flere piller
Eggstokkene trenger en viss tid uten p-piller før et egg modnes og slippes løs. Etter syv dager med p-pillebruk vil eggstokkene trenge over syv dager før det kan bli en eggløsning. Den syv dager lange hormonfrie perioden mellom to brett er derfor ikke tilstrekkelig for eggløsning.

Ved mer enn én pille glemt er det derfor størst risiko om pillene er glemt i forbindelse med den hormonfrie uken. Det er viktig å finne ut om det ble tatt piller kontinuerlig syv dager før glemte piller. Det er også viktig at de tar piller i minst syv dager før en pillefri pause, for å hindre eggløsning i den hormonfrie perioden mellom brettene.

Tatt pillene riktig syv dager før glemte piller
Hvis det er tatt piller riktig i syv dager før glemte piller, trenger man ikke å anbefale nødprevensjon. Be dem om å bruke kondom til de har tatt pillen kontinuerlig i syv dager.

Glemmer de piller den siste uken på brettet, kan de bøte på dette ved å sløyfe den hormonfrie uka og gå rett over på et nytt brett.

Ikke tatt pillene riktig syv dager før glemte piller
Har brukeren ikke tatt piller kontinuerlig i syv dager før de glemte mer enn én pille, er de i risiko for å bli gravid. Vurder nødprevensjon hvis det har vært et samleie uten kondom de siste fem dagene før de glemte pillene, og/eller om de har hatt samleie uten kondom fra de glemte pillene, til de har tatt syv piller kontinuerlig.

Tar brukeren nødprevensjon med Ulipristalacetat, skal de vente fem døgn før de starter med pillene sine igjen. Se anbefalinger om oppstart av hormonell prevensjon under valg av nødprevensjon.

Er det behov for nødprevensjon?
Det er vanskelig å nøyaktig anslå risikoen for graviditet ved de ulike kombinasjonene av glemte piller. I tillegg til å følge reglene for glemte piller, må man i et hvert tilfelle vurdere om det er behov for nødprevensjon og hvilken type man bør velge.

Disse punktene må vurderes:

• Jo flere piller som er glemt, desto større er risikoen for redusert beskyttelse mot graviditet.
• Glemte piller dag 1-7 etter HFI:
  • Hvis en eller flere piller er glemt dag 1-7 og det var US i HFI eller senere, kan risikoen for graviditet være stor og man bør vurdere NP.
• Glemte piller dag 8-14:
  • Så lenge alle pillene tidligere på brettet er tatt til riktig tid, er risikoen for graviditet liten dersom man glemmer opp til 7 piller etter hverandre mellom dag 8 og 14. NP kan vurderes, men man bør prioritere å starte opp igjen med pillene.
  • Hvis noen annen kombinasjon av piller er glemt dag 8-14, bør man vurdere nødprevensjon.
• Glemte piller dag 14-21:
  • Så lenge alle pillene tidligere på brettet er tatt til riktig tid, er risikoen for graviditet liten dersom man glemmer opp til 7 piller etter hverandre mellom dag 14 og 21. NP kan vurderes, men man bør prioritere å starte opp igjen med pillene og hoppe over HFI.
  • Hvis noen annen kombinasjon av piller er glemt dag 18-24, bør man vurdere nødprevensjon.

Glemt flerfasepillen Qlaira
Dersom det har blitt glemt en pille i løpet av ett brett (det vil si der det har gått mer enn 36 timer mellom to piller), kan en ikke regne med å være beskyttet mot graviditet. Anbefalingene man gir avhenger av hvilken pille som har blitt glemt:

Glemt 1 pille dag 1–9:
Den glemte pillen skal tas så snart som mulig og deretter fortsetter en å ta de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at det må tas to piller på samme dag. Det må brukes kondom eller avstås fra samleie i de neste ni dagene. Om de har hatt ubeskyttet samleie de siste fem dagene før den siste glemte pillen, må det vurderes bruk av nødprevensjon.

Glemt 1 pille dag 10–17:
Den glemte pillen skal tas så snart som mulig og deretter fortsetter en å ta de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at det må tas to piller på samme dag. Det må brukes kondom eller avstå fra samleie i de neste ni dagene. Det er ikke nødvendig å bruke nødprevensjon.

Glemt 1 pille dag 18–24:
Den glemte pillen skal ikke tas. Brettet skal kastes, og de skal starte på et nytt brett. Det må brukes kondom eller avstås fra samleie i de neste ni dagene. Det er ikke nødvendig å bruke nødprevensjon.

Glemt 1 pille dag 25–26:
Den glemte pillen skal tas så snart som mulig og deretter fortsetter en med de neste pillene til vanlig tid. Dette kan bety at det må tas to piller på samme dag. Det må brukes kondom eller avstås fra samleie i de neste ni dagene. Det er ikke nødvendig å bruke nødprevensjon.

Dersom bruker glemmer to eller flere piller eller starter på nytt brett to eller flere dager for sent:
Kast brettet, og start på nytt brett. Det må brukes kondom eller avstås fra samleie de neste ni dagene. Om det har vært et ubeskyttet samleie de siste fem dagene før den siste glemte pillen, må det vurderes bruk av nødprevensjon. Velges det nødprevensjon med Ulipristalacetat, må de vente fem dager før de starter på pillen igjen. Se anbefalinger under valg av nødprevensjon.

Valg av nødprevensjon

• Dersom det er behov for nødprevensjon etter glemt kombinasjons p-pille, kan man ta Levonorgestrel innen 72 timer etter et ubeskyttet samleie, og p-pillen kan startes opp uten pause.
• Ulipristalacetat er generelt ikke anbefalt når man har glemt kombinasjons p-piller fordi:
  • Den ovulasjonsutsettende effekten til Ulipristalacetat kan bli redusert dersom man starter opp med progesteron før karantenetiden på 5 dager. Men dersom man venter med å starte opp med prevensjonen i 5 dager, øker dette antall piller som ikke tas og således øker det risikoen for at en eggløsning kan finne sted.
  • Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristalacetat.
• Så lenge alle p-piller ble tatt korrekt på forrige brett, kan kobberspiral brukes som nødprevensjon.
  • Innen fem døgn etter den første glemte pillen ELLER
  • Innen fem døgn etter det første ubeskyttede samleiet på det aktuelle brettet.
    • Velg her den situasjonen som skjedde sist.

Hvis det er behov for nødprevensjon, skal pasienten vente fem døgn før de fortsetter med p-pillen dersom de tar nødprevensjon med ulipristalacetat. Se mer under valg av nødprevensjon.

Gravid på p-pille

Ved vanlig bruk av p-piller er det rundt 7 av 100 personer som blir gravide i løpet av ett år. Dette skyldes dels metodefeil og dels brukerfeil.

Hvis bruker blir gravid mens den går på p-piller bør de slutte å ta dem inntil de vet hva de vil videre. Ønsker de å fortsette graviditeten er det ingenting i veien for dette. Selv hvis de har brukt p-piller fram til de oppdaget at de var gravide, så er det ikke vist at kortvarig bruk tidlig i svangerskapet vil gi fosteret skader eller anomalier.

Ønsker de abort, kan de starte med p-piller igjen enten samme dag som aborten skjer eller dagen etter. Du finner mer om oppstart av prevensjon etter fødsel, ved amming og etter abort under prevensjon til ulike grupper.

Slutte med p-piller

Vanligvis bør brettet fullføres. Pasienten er beskyttet i de første syv dagene etter siste pille på et 21-brett, dersom de har hatt de siste syv pillene korrekt.

P-pillene kan seponeres når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres.