Kobberspiral

Informasjon om kobberspiral

Kobberspiral er et godt prevensjonsvalg for dem som ikke har plager med smerter eller store blødninger under menstruasjonen. Den er svært effektivt og kan benyttes også av dem som ikke har født barn. Kobberspiral er det sikreste ikke-hormonelle prevensjonsmiddelet som er på markedet. Bytte skjer hvert 5.år. Eggløsningen påvirkes ikke av kobberspiralen, og tidspunktet for menstruasjonen vil være som tidligere.

Kobberspiralen beskytter bare mot intrauterin graviditet, men det vil heller ikke være flere tilfeller av ekstrauterine graviditeter hvis man sammenligner dem med kobberspiral og dem som ikke bruker prevensjon.

Effekt
Det er ikke helt klart hvordan kobberspiralen virker, men hovedeffekten antas å være at kobberet endrer miljøet i livmoren slik at sædceller får hemmet evnen til å befrukte egget. Kobberioner i den tynne væskefasen intrauterint ser også ut til å nedsette eggets evne til å kunne bli befruktet. Kobberspiralen viker derfor først og fremst ved å forhindre fertilisering.

Dersom befruktning har skjedd, vil kobberspiralen ha en effekt ved å hindre og vanskeliggjøre implantasjon. Dette er forklaringen på hvorfor kobberspiral har så høy effekt når den anvendes som nødprevensjon.

Færre enn 1 av 100 personer som bruker kobberspiral, vil bli gravid i løpet av ett år. Den høye sikkerheten skyldes at metoden ikke har brukerfeil. Den nye kobberspiralen Ballerine har en noe høyere pearl index (0,4) enn tradisjonell T-spiral.

Alder
Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med kobberspiral som prevensjon, men det er ikke indikasjon for å begynne før etter inntrådt menarke (den første menstruasjonsblødningen). For personer under 16 år bør det undersøkes om det foreligger avvergeplikt. Du kan lese mer om dette under prevensjon til ulike grupper. Kobberspiral kan benyttes av alle uavhengig av alder, om en har vært seksuell aktiv før eller ikke, og hos dem som ikke har vært gravide eller har født barn.

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en person kan bruke kobberspiral. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet. Kobberspiralen har vist seg å ha lengre virketid enn fem år, så personer over 40 år trenger ikke å bytte spiral selv om brukstiden overstiger fem år, men den må fjernes etter menopause for å hindre infeksjoner.

Radiologiske undersøkelser
Den tynne kobbertråden i kobberspiralen gjør at spiralen er godt synlig ved alle typer billeddiagnostikk. Siden kobber ikke er et magnetisk metall, kan en som har kobberspiral trygt gjennomføre alle typer radiologiske undersøkelser, inkludert MR.

Resept
De tradisjonelle T-kobberspiralene kan kjøpes reseptfritt på apoteket, da det ikke regnes som et legemiddel. Men hvis man er under 22 år, vil bruker kunne få deler eller hele kostnaden dekket hvis de har resept på kobberspiral. Les mer om bidragsordningen under pris på siden om prevensjonsveiledning. Informer gjerne om at selve spiralen er liten, selv om pakken med innføringsmekanismen kan være stor.

Valg av kobberspiral

Det er antakelig små forskjeller i effektivitet og bivirkningstendens mellom de moderne kobberspiralene. En kobberspiral koster mellom 450–1800 kroner.

Det finnes noen ulike kobberspiraler å få tak i på det norske markedet. Det vanligste er de T-formede spiralene. Her er Nova-T 380/Flexi T+ 380 de vanligste og de med best prevensjonseffekt. Studier har vist at spiraler med 380 mm2 kobberoverflate, og spiraler med kobber også på T-armene, har litt bedre prevensjonseffekt enn de med 300 mm2. Vi bruker og selger Novaplus hos oss på Sex og samfunn. Den er lik Nova-T 380 i mengde kobber og størrelse.

Det finnes også noen T-spiraler som er litt mindre i størrelse som heter Flexi-T 300/300D. Disse har bare 300 mm2 kobber og har derfor litt mindre effekt mot graviditet. Produsenten mener at disse vil gi mindre blødninger og smerter hos dem som ikke har født, fordi de har mindre livmorhule. Man har ikke klart å bevise dette i litteraturen.

I tillegg finnes det varianter med en annen form enn den klassiske T-spiralen. Gynefix er lite brukt i Norge, men har eksistert på verdensmarkedet siden 90-tallet. Denne settes kun inn av sertifiserte gynekologer fordi man må bruke ultralyd ved innsetting og den selges kun hos disse gynekologene. Gynefix er en streng med kobberbiter på, hvor toppen forankres i myometriet i fundus uteri med en liten knute. Den fjernes ved å dra den rett ut på samme måte som en tradisjonell spiral. Man må dra med betydelig større kraft, men det skal ikke være mer smertefullt enn fjerning av tradisjonell spiral. Det er vist noe større utstøtningsrisiko, men denne er avhengig av helsepersonellet som setter den inn. Det er ikke vist å ha andre bivirkninger enn vanlig tradisjonell T-spiral, det er heller ikke vist mer eller mindre blødninger.

Ballerine er en ny kobberspiral som har kommet på markedet de siste årene. Denne selges ikke over disk i Norge, men kan kjøpes på nett og hos enkelte behandlere. Den ser ut som en snor med små kobberperler på og inntar form som en ball ved innføring. Produsenten oppgir at den gir mindre plager med blødning og smerter enn en tradisjonell kobberspiral, samt mindre komplikasjoner som perforasjon under innsetting. Den har også tynnere innføringshylse enn de andre kobberspiralene på markedet.

Ellers er virkninger, bivirkninger og kontraindikasjoner de samme som for tradisjonell kobberspiral.

Det er gjort få produsentuavhengige studier på Ballerine, og de som finnes, er små. Produsenten angir en graviditetsrate på 1,4 %. Til sammenlikning har en tradisjonell kobberspiral graviditetsrisiko på under 1 %. Den kobberspiralen vi bruker på Sex og samfunn, har en kobberoverflate på 380 mm2, mens Ballerine og andre mindre T-spiraler har 300 mm2. Flere studier har vist at mer kobber gir bedre beskyttelse mot graviditet.

Utstøtningsrisikoen spriker fra 5 % til 27 % i de forskjellige studiene. Ballerine er et relativt nytt produkt, og de produsentuavhengige studiene er få og små. Til sammenlikning har en tradisjonell kobberspiral (T-formet) en utstøtningsrisiko på 5–10 % hos nullipara.

Kontraindikasjoner

Siden kobberspiral ikke skiller ut hormoner er det få kontraindikasjoner for bruk. De fleste kontraindikasjonene skyldes tilstander lokalt i underlivet. For pasienter med kraftige blødninger er det ikke en kontraindikasjon med kobberspiral, men disse bør følges opp for å se om blødningene forverrer seg med tanke på utvikling av anemi. Du finner en liste over kontraindikasjoner under, eller du kan gå rett til vårt kontraindikasjonsskjema.

Udiagnostisert vaginalblødning
Ved udiagnostisert vaginalblødning (mellomblødninger eller postcoitale blødninger) bør man forsøke å finne årsaken, og i alle fall utelukke graviditet eller maligne tilstander. Grunnen er at kobberspiralen, særlig ofte i starten, kan gi uregelmessige blødninger som kan maskere en bakenforliggende tilstand.

Kreft i livmorhalsen, endometriet eller eggstokkene
Det er kontraindisert å sette inn kobberspiral ved cervixcancer, men den behøver ikke nødvendigvis å fjernes dersom malign eller premalign tilstand oppdages etter innsetting. Det samme gjelder for ovarial- og endometriecancer; spiralen må ofte fjernes når behandlingen starter, men inntil da trenger pasienten prevensjon.

SLE
Pasienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) og alvorlig trombocytopeni har en økt risiko for blødninger. Fordi kobberspiralen ofte gir uregelmessige blødninger i starten, og ofte svært rikelige blødninger i fortsettelsen, bør disse pasientene heller velge en annen form for prevensjon.

Wilsons sykdom
Pasienter med Wilsons sykdom har en dårligere evne til å håndtere og skille ut kobber. Det finnes ingen publiserte studier som har sett på bruken av kobberspiral blant denne pasientgruppen, men CoSRH anbefaler at det ikke brukes kobberspiral ved Wilsons sykdom.

SOI
Hos en som har fått påvist en seksuelt overførbar infeksjon (klamydia, mykoplasma eller gonoré), skal infeksjonen saneres før innsetting av spiral. Grunnen er at spiralen kan føre med seg mikrober fra ytre til indre genitalia og kan forårsake en bekkeninfeksjon.

Hvis pasienten har symptomer på en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), skal pasientens infeksjonsstatus også avklares før spiralen settes inn.

Hvis pasienten ikke har symptomer, er det tilstrekkelig å ta prøve for SOI ved innsetting av spiralen. Viser prøvene at pasienten har en SOI, kalles pasienten inn og får adekvat behandling i ettertid, men trenger ikke å få fjernet spiralen. Studier har vist at pasienter med klamydiacervicitt som fikk satt inn spiral, ikke hadde økt risiko for å utvikle bekkeninfeksjon så lenge de fikk adekvat behandling innen rimelig tid.

Bakteriell vaginose
Pasienter som har symptomgivende bakteriell vaginose (BV), kan man behandle for bakteriell vaginose samtidig som man setter inn spiralen. Om pasienten har Gardnerella vaginalis og andre BV-framkallende bakterier til stede i vagina, men ikke har symptomer på BV, kan spiralen trygt settes inn, ut fra dagens kunnskap.

Bivirkninger

Spiralen påvirker ikke risikoen for kreft eller andre alvorlige sykdommer. Ifølge nyere studier ser bruk av kobberspiral ut til å redusere risikoen for endometrie- og cervixcancer. Bivirkningene er knyttet opp mot smerter ved selve spiralinnsettingen eller skyldes lokale virkninger av at livmoren inneholder et fremmedlegeme som kan gi økt smerter og blødninger. Det er risiko for anemi om blødningene blir for kraftige eller for langvarige.

Blødningsmønster og smerter

Blødninger
Personer som har menstruasjonsplager, vil ofte få disse forverret med kobberspiral. Spiralen fører til lokal produksjon av prostaglandiner, noe som kan gi økt blødning og økte smerter under menstruasjonen, særlig de første månedene. I tillegg kan mellomblødninger forekomme i starten. Det er likevel viktig å huske at mellomblødninger kan skyldes andre tilstander som en seksuelt overførbar infeksjon (for eksempel klamydia), maligne tilstander eller utstøtning.

Mange vil ha god effekt av NSAIDs (for eksempel ibuprofen eller naproxen), både som smertestillende og til å redusere blødninger. Les mer om bruk av smertestillende under dysmenoré.

En blødningsanemi vil sannsynligvis bli forverret med kobberspiral. For pasienter med blødningsplager og dysmenoré er hormonspiral et bedre valg.

Ved uteblitt menstruasjon hos brukere av kobberspiral må graviditet utelukkes.

Smerte
Bekkensmerter og kramper er vanlige årsaker til å fjerne spiralen sin etter 6 måneder.

Bytte til kobberspiral fra annen prevensjon

Nedenfor er det beskrevet hvordan man gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til kobberspiral, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Merk at dette kun gjelder hvis pasienten ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har pasienten hatt prevensjonssvikt, bør den vente med kobberspiral til man med sikkerhet kan fastslå at den ikke er gravid.

Innsetting av kobberspiral

Informasjon om prosedyren ved innsetting av T-formet kobberspiral finner du under prosedyrer. Ved innsetting av ulike varianter som gynefix og kobberball må en kontakte produsentene for sertifisering.

Informasjon
Informasjonen tilpasses individuelt etter pasientens forhåndskunnskaper og behov. Det er særlig viktig å avlive mange av mytene rundt spiralbruk. Brukerinformasjonen gir et minimum. Pasienten bør anbefales å ta smertestillende, for eksempel Paracet 1 g + Ibux 400 mg cirka 1 time før innsettingen.

Ha gjerne en demospiral som pasienten kan se og kjenne på.

Informer pasienten om hvordan innsettingen skal foregå. Opplys også om at pasienten kan avbryte underveis, dersom de har behov for det.

Vasovagal reaksjon
Underveis eller etter en spiralinnsetting er det ikke uvanlig å få en vasovagal reaksjon med kvalme, svimmelhet og følelse av å være uvel. En vasovagal reaksjon kan også gi oppkast eller kortvarig besvimelse. Forklar at dette kan skje, og at det er en helt normal reaksjon som ikke betyr at noe har gått galt med selve innsettingen.

For de fleste er en vasovagal reaksjon ubehagelig, men ufarlig. For noen av dem med hjertesykdom (enkel ventrikkel, Eisenmengers syndrom, takykardi eller bradykardi) kan imidlertid en vasovagal reaksjon skape en potensielt farlig situasjon for pasienten, og spiralen bør i slike tilfeller settes inn på sykehus.

Utelukke graviditet
Spiralen kan settes inn når som helst så lenge det er sikkert at pasienten ikke er gravid. Det er derfor viktig å utelukke graviditet før innsetting, og eventuelt kartlegge graviditetsrisiko dersom pasienten ikke bruker prevensjon, nylig har hatt prevensjonsvikt eller har brukt nødprevensjon de siste 2 månedene. For kobberspiral som nødprevensjon, les mer om dette under nødprevensjon.

For de som ikke bruker prevensjon, skal de ikke ha hatt ubeskyttet samleie siden forrige mens før spiralinnsettingen. De som bruker hormonell prevensjon, fortsetter med nåværende prevensjonsmetode til etter at de har fått satt inn spiral.

Hvis nødprevensjonspiller har blitt brukt de siste 2 månedene, må det tas en graviditetstest 3 uker etter datoen nødprevensjonspillene ble tatt og pasienten må samtidig avstå fra ubeskyttet samleie før en spiral kan settes inn.

Kobberspiral kan brukes som nødprevensjon ved ubeskyttet samleie siste 5 døgn og ingen tidligere graviditetsrisiko siden siste sikre menstruasjon. Det er kun de tradisjonelle T-spiralene som er godkjent som nødprevensjon. Se mer under valg av nødprevensjon.

Etter innsettelse er pasienten beskyttet mot graviditet fra første dag, men det er anbefalt å ikke ha samleie første uken etter innsettingen for å minimere risikoen for infeksjon.

Spiral kan settes inn i forbindelse med svangerskapsavbrudd. Ved medikamentell abort kan spiral settes inn etter én uke, mens ved kirurgisk abort kan den settes inn ved avslutningen av inngrepet. I Norge er det vanlig praksis at kobberspiral og hormonspiral settes inn tidligst seks, men helst åtte uker etter en fødsel, grunnet perforasjonsfare. Hvis det har vært en spesielt komplisert fødsel eller keisersnitt, gjøres det ikke før tolv uker etter fødsel. Mer informasjon om prevensjon etter fødsel og abort finner du under prevensjon til ulike grupper.

Undersøkelse
Ved spiralinnsetting skal det alltid tas en prøve for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI), enten som en selvtest før konsultasjon for innsetting eller den kan gjøres samme dag. Ved eventuell positiv prøve kan pasienten beholde spiralen dersom det gis adekvat behandling i ettertid.

Har pasienten fått endret utflod, har mellomblødninger av ukjent årsak eller nedre magesmerter, skal det vurderes en gynekologisk undersøkelse. Det bør undersøkes om symptomene skyldes SOI, bekkeninfeksjon eller underlivstilstander som bakteriell vaginose. Ved mellomblødninger bør det tas en cervixcytologi hos dem over 25 år og ikke har gjort en celleprøve. Er de under 25 år, kan cervixpatologi også være årsak til småblødninger og det bør vurderes å ta cervixcytologi om andre årsaker er utelukket.

Innsetting mislykkes i om lag 1 av 200 tilfeller, som regel på grunn av smerter ved trykk mot en trang cervix. Noen personer kan også ha anatomiske forhold som gjør at innsettingen mislykkes.

Uterus må være stor nok til å kunne romme en spiral. Vi anbefaler at man ikke setter inn spiral hos dem med et sondemål under 5 cm.

Det er ikke gjort studier på kobberspiral som viser at det er mindre smertefullt med innsetting under menstruasjonen. En studie på kobberspiral viser at det ikke ga redusert smerte eller mindre plager med blødninger å sette den inn ved menstruasjon. Fordelen ved innsetting under menstruasjon er at pasienten ikke kan være gravid, ulempen er at man må vente på en menstruasjon før innsettingen, og pasienten kan ha ubeskyttet samleie før innsettingen.

Råd etter innsetting
Hvis pasienten har behov for smertestillende behandling etter spiralinnsettingen, kan den for eksempel rådes til å ta Paracet 1 g + Ibux 400 mg. Denne dosen kan tas opptil hver 6. time, ved behov.

De syv første dagene etter innsetting av spiral skal pasienten avstå fra samleie, bruk av tampong ved blødning og bading (karbad, basseng og utendørs). Man antar at disse rådene vil redusere risiko for bekkeninfeksjon, men de er ikke vitenskapelig dokumentert, kun basert på empiri. For øvrig kan pasienten leve som normalt.

Skulle de få symptomer på bekkeninfeksjon de to første ukene etter innsetting skal de kontakte lege så raskt som mulig.
Symptomer på bekkeninfeksjon:

• Vedvarende eller økende smertefulle vaginalblødninger
• Smerter i underlivet, særlig samtidig med feber og endret utflod

Om pasienten har behov for menstruasjonsbeskyttelse etter de syv første dagene, kan de velge bind, truseinnlegg eller tamponger. Tampongbruk har ikke vist seg å øke faren for utstøting. Vi fraråder derimot å bruke menskopp. En amerikansk studie viser at risikoen for utstøtning av kobberspiral ved bruk av menskopp økte fra 4,7 % til 14,3 % det første året. Dette sammenfaller med våre erfaringer ved Sex og samfunn.

Spiraltråder
Tidligere anbefalte vi at pasienten burde kjenne etter om spiraltrådene var på plass etter de første menstruasjonene, da utstøtning er mest vanlig de første tre månedene etter innsetting. Ikke alle klarer å kjenne trådene, og da kan et slikt råd skape engstelse hos pasienten. Pasienten kan få tilbud om å komme til en spiralkontroll to-tre måneder etter innsetting, da risikoen for at spiralen støtes ut er størst de første tre månedene. Det er ikke nødvending med en spiralkontroll om pasienten ikke har plager.

Komplikasjoner under eller etter innsetting

Utflodsplager ved innsetting
Ved symptomatisk bakteriell vaginose, bør pasienten få behandling før eller ved innsetting. Det er ikke nødvendig å screene for BV før man setter inn spiral. Det er heller ikke nødvendig å utsette innsetting.

Plager ved innsetting
De fleste synes innsettingen er noe ubehagelig men tolererbare, men ca 11 % beskriver smertene som moderate til alvorlige. Hos dem som aldri har født eller har mer smerter fra tidligere, kan innsettingen gjøre mer vondt. Smertene kan vedvare de første timene etter innsetting. Et godt tips til pasienten er informasjon om at de kan ta smertestillende, for eksempel 1 g paracetamol + 400 mg ibuprofen 1 time i forkant av prosedyren. Se mer på innsettingsprosedyren for flere råd om smertelindring.

Det viktigste helsepersonellet kan gjøre for å minimere smerter og ubehag hos pasienten ved innsetting, er å få den til å slappe av og føle seg trygg. Opptre rolig og be pasienten om å fokusere på pusten og på å ligge tungt i gynstolen. Det er viktig å anerkjenne pasientens opplevelse om smertene blir kraftige.

Noen kan oppleve vasovagale reaksjoner med svetting, svimmelhet, besvimelse, kvalme og oppkast. Dersom dette skjer, er det viktig å berolige ved å forklare årsaken, og at det ikke betyr at noe har gått galt ved innsettingen. Les mer om dette under informasjon høyere oppe på siden.

Perforasjon
Perforasjon kan skje ved innsetting, men er svært sjelden (om lag 1–5 av 1000 tilfeller) og medfører sjelden komplikasjoner. Indre blødninger kan forkomme. Faren for perforasjon er størst fra 48 timer til tre måneder etter fødselen.

Bekkeninfeksjon
Spiralen kan føre med seg mikrober fra cervix opp i livmorhulen ved innsettingen. Dermed kan bekkeninfeksjon (PID/salpingitt) oppstå, som regel i løpet av de første ukene. Dette kan forebygges med smittesjekk samtidig som innsettingen finner sted, og eventuell behandling i ettertid ved påvist infeksjon. Studier har vist at pasienter med klamydiacervicitt som fikk satt inn spiral, ikke hadde økt risiko for å utvikle bekkeninfeksjon, så lenge de fikk adekvat behandling innen rimelig tid.

Dersom en pasient med spiral skulle presentere symptomer som er forenelig med bekkeninfeksjon før innsetting, skal infeksjonen være sanert med antibiotikabehandling og pasienten skal være symptomfri før innsetting av spiral.

Hvis bekkeninfeksjon oppstår etter spiralinnsetting, er det godt dokumentert at det er tilstrekkelig å starte med adekvat antibiotikabehandling uten at spiralen fjernes. Bare dersom pasienten har manglende respons på behandling etter 72 timer, er det indikasjon for å fjerne spiralen. Pasienter med manglende respons på behandling etter 72 timer bør som en hovedregel legges inn på gynekologisk avdeling for behandling. For mer info om behandling se under bekkeninfeksjon.

Utover de første ukene gir kobberspiralen ingen eller svært liten økning i risiko for bekkeninfeksjon, kanskje til og med redusert risiko.

Utstøting
Litteraturen beskriver at 5–10 % av brukerne opplever utstøting av spiralen. Vår erfaring er at dette skjer langt sjeldnere, også hos personer som ikke har vært gravide. En eventuell utstøting skjer som regel i løpet av de første månedene etter innsetting, og det kan skje uten at en merker det.

Hos de yngre og dem som ikke har vært gravide, er det noe større risiko for at spiralen støtes ut. Delvis utstøting gir ofte blødninger og smerter.

Ikke synlige tråder
Graviditet kan føre til at trådene trekkes opp i livmoren. Det er også mulig at selve spiraltrådene har trukket seg opp i cervikalkanalen, og dette kan ofte skje dersom trådene ble klippet svært korte ved innsettingen. Ikke synlige tråder kan også skyldes en utstøtning.

Dersom trådene ikke synes, bør pasienten ta en graviditetstest. Hvis denne er negativ, henvises pasienten til ultralydundersøkelse hos gynekolog for å vurdere om spiralen er støtt ut eller om spiralen sitter som den skal. Informer pasienten om å bruke annen beskyttelse mot graviditet inntil situasjonen er avklart. Ved positiv test bør pasienten henvises til gynekologisk poliklinikk. Se under.

Residiverende sopp og BV
Det har i noen enkeltstudier vist seg at brukere av kobberspiral kan ha økt risiko for å få residiverende bakteriell vaginose (BV) eller soppvaginitt. Trolig skyldes dette at mikrobene har evne til å danne en biofilm på kobberspiralens tråd(er), og at dette fungerer som et reservoar for nye utbrudd etter behandling. Pasienter med plagsomme og residiverende bakteriell vaginose eller soppvaginitt bør vurdere annen prevensjon dersom adekvat behandling ikke har effekt.

Fjerne eller bytte kobberspiral

Prosedyre på fjerning og innsetting av kobberspiral ligger under prosedyrer.

Slutte med kobberspiral
Planlagt fjerning kan skje når som helst etter syv dager uten samleie om graviditet ikke er ønskelig. Ved akutt fjerning kan nødprevensjon være aktuelt dersom pasienten har hatt samleie dagene før.

Fjerning av spiral er en rask og ukomplisert prosedyre. En tang festes på trådene, og spiralen dras ut i en jevn og sakte bevegelse. Se prosedyrer for mer informasjon.

Bytte av kobberspiral
Uttak og innsetting av ny spiral bør gjøres i én seanse. Det er ikke behov for tilleggsprevensjon.

Glemt å bytte eller fjerne kobberspiral

Det er begrenset evidens som støtter bruk av kobberspiral utover lisensiert tid, og den forteller heller ikke noe om effekten utover denne tiden heller. Hvis pasienten har en inneliggende spiral som har utgått, er det viktig å utelukke graviditet før den byttes eller fjernes. Skulle det påvises en graviditet med spiral inneliggende bør pasienten henvises til gynekologisk poliklinikk.