P-stav

Informasjon om p-stav

P-stav er en tynn stav av myk vinyl på omtrent størrelsen av en fyrstikk, 4 cm lang. Den settes inn under huden på innsiden av overarmen. Det finnes kun én variant på markedet i Norge i dag; Nexplanon. Staven inneholder gestagenet etonogestrel, og fungerer som prevensjon i 3 år. Hormonet er innbakt i staven, og små mengder tas kontinuerlig opp i blodsirkulasjonen.

Hormonutskillesesraten reduseres gradvis over tid:

• 60–70 µg/dag i uke 5–6
• 35–45 µg/dag i slutten av det første året
• 30–40 µg/dag i slutten av det andre året
• 25–30 µg/dag i slutten av det tredje året

Man trenger resept for å kjøpe og hente ut p-staven på apoteket. Informer gjerne om at selve staven er liten, selv om pakken med innsetteren er ganske stor. Ha gjerne en demo p-stav tilgjengelig på kontoret slik at pasienten selv kan få kjenne på den.

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med p-stav som prevensjon, men det er ikke indikasjon før etter menarke.

Kontraindikasjoner

Det er generelt få kontraindikasjoner for bruk av p-stav og andre gestagenpreparater, disse kan en lese mer om under gestagenpreparater. Du kan også gå dirkete til vårt kontraindikasjonsskjema.

Bivirkninger

Det er egentlig ingen spesifikke bivirkninger ved p-stav som skiller seg ut fra de generelle bivirkningene en kan få ved å bruke et gestagenpreparat. Rapporterte plager ved bruk av gestagen er magesmerter, kvalme, ømme bryster, hodepine, tørrhet i skjedeslimhinne, psykiske bivirkninger, tap av libido, akne, fet hud og fett hår. Det er store individuelle forskjeller, og derfor kan noen oppleve bivirkninger som ikke er rapportert og står her. Gå inn på hovedsiden for gestagenpreparater for mer informasjon om bivirkninger.

Pasienter som får store arrannelser bør få informasjon om muligheten for synlige arr, særlig ved fjerning av p-stav.

Den aller vanligste bivirkningen er blødningsforstyrrelse.

Blødningsmønster

Uregelmessige blødninger på p-stav er en vanlig bivirkning, spesielt de første tre-fire månedene etter innsetting. Etter denne perioden vil noen oppleve å bli blødningsfrie, mens andre vil kunne oppleve at de fortsatt har uregelmessige blødninger i varierende grad.

CoSRH skriver at blødningsmønster kan endre seg når som helst i løpet av den tiden p-staven er inneliggende, og at dem som opplever “ugunstige” blødningsmønster de første månedene etter innsetting har en 50 % sannsynlighet for at blødningen kan forbedres over tid.

En del vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-staven. Uregelmessige blødninger de første tre–fire månedene regnes som normalt, men fortsetter blødningene utover dette, er det lite sannsynlig at plagene vil gå over ved fortsatt bruk av p-stav.

Selv om uregelmessige blødninger oftest skyldes p-staven, er det likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Hvis man er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør det tas celleprøve, eller henvise pasienten for dette. Særlig ved postcoitale blødninger bør det tilbys en gynekologisk undersøkelse og vurdere en cervixcytologi selv om pasienten er under 25 år.

Dersom SOI er utelukket, kan pasienten prøve kombinasjonspille med Etinyløstradiol 30 μg/Levonogestrell 150 μg (Microgynon, Melleva eller Oralcon) daglig i 3 måneder. Rasjonalet bak en slik behandling er at endometrieslimhinnen vil bygges opp under påvirkning av østrogenet i p-pillene. Pasienten blir dermed blødningsfri. Etter seponering av Microgynon vil man normalt få en bortfallsblødning der endometriet støtes ut, og deretter vil pasienten forhåpentligvis ha mindre sjanse for mellomblødninger. P-pillene kan tas med pauser mellom hvert brett eller brukes kontinuerlig i tre måneder, uten pauser. Det er ingen studier som har sett på eventuelle fordeler eller risikoer ved langvarig bruk av kombinasjons-p-piller i tillegg til p-stav. Hvis de uregelmessige blødningene ikke går over etter tre måneder, kan det vurderes å bytte til annen prevensjon.

Dersom man velger å anbefale denne metoden, må man forsikre seg om at pasienten ikke har kontraindikasjoner mot bruk av kombinasjonspreparater (se Kombinasjonspreparater). Helseinformasjon i journalvedlegg for kombinasjonspreparater må fylles ut sammen med pasienten.

Bytte til p-stav

Nedenfor er det beskrevet hvordan man gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-stav, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første syv dagene etter oppstart med p-stav. Merk at dette kun gjelder hvis pasienten ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt p-pille eller glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har pasienten hatt prevensjonssvikt, kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon.

Innsetting p-stav

Det er viktig å kunne innsettingsprosedyren godt for ikke å sette p-staven i feil område på armen eller sette denne for dypt. Du kan lese mer under prosedyrer for innsetting og bytte av p-stav.  Informasjon om bivirkninger og mulig blødningsmønster skal gis til pasienten, samt informasjon om når en er sikker mot graviditet. Det er utarbeidet et informasjonsskriv til pasienten om p-stav.

Utelukke graviditet før innsetting
Før innsetting er det viktig å utelukke graviditet, og eventuelt kartlegge graviditetsrisiko dersom pasienten ikke bruker prevensjon eller nylig har hatt prevensjonsvikt.

Er det en sannsynlighet for at pasienten kan være gravid, så er det viktig å ha en samtale om dette, samt informere om hvor viktig det er å ta en graviditetstest 3 uker etter sist ubeskyttede samleie. Er det under 3 uker siden et ubeskyttet samleie vil en ikke kunne utelukke graviditet før innsetting. Pasienten kan da velge å avvente innsetting av p-staven til etter 3 uker og en negativ graviditetstest, eller sette den inn og følge opp med graviditetstest tre uker etter siste ubeskyttede samleie. Det bør oppfordres til avholdenhet/bruk av kondom til p-staven er sikker etter innsetting.

Hvis pasienten lander på siste alternativet, og senere får en positiv graviditetstest må man ha en samtale om graviditeten og hva pasienten ønsker. Skulle det være ønskelig å fortsette svangerskapet, fjernes p-staven, men hvis pasienten skulle ønske å avslutte svangerskapet, er det mulig å ta abort samtidig som p-staven forblir inneliggende.

Dersom pasienten allerede er gravid, må innsettingen av p-stav utsettes, og en må heller ha en samtale om graviditeten og pasientens ønsker.

Sikker oppstart av p-stav
For de som har regelmessige menstruasjoner, er de sikre fra første dag p-staven settes inn dersom staven settes inn mellom første og femte dag i menstruasjonen. Man trenger heller ikke å bruke tilleggsprevensjon hvis p-staven settes inn innen 5 dager etter en abort (medisinsk og kirurgisk) eller innen 20 dager etter fødsel.

P-staven kan også settes inn utenom de fem første dagene i menstruasjonen, men da må det brukes tilleggsprevensjon i syv dager. Regelen om syv dager gjelder også for dem med svært uregelmessige menstruasjonssykluser. For detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre, se kapittel 5.10 P-stav innsetting og fjerning.

Oppstart av p-stav etter bruk av nødprevensjon
Typen nødprevensjon som er blitt brukt bestemmer om en kan begynne med p-stav med en gang eller ikke. Ved bruk av ulipristalacetat skal det ventes 5 døgn etter inntak før p-stav kan settes. Du finner mer om hormonell prevensjon og nødprevensjon under valg av nødprevensjon.

Råd etter innsetting

Etter innsetting rådes pasienten til å holde såret tørt og beholde plasteret på i to døgn før det fjernes.

Pasienten skal også informeres om vanligste tegn til sårinfeksjon, og om å ta kontakt med lege om slike tegn oppstår.

Helsepersonellet bør kjenne etter at staven er på plass på innsiden av overarmen etter innleggelse. Hvis ikke staven kan palperes, kan dette skyldes lokalt ødem. Ta inn pasienten til ny kontroll etter en uke. I mellomtiden kan pasienten ikke regne seg som beskyttet mot graviditet, og må eventuelt bruke tilleggsprevensjon.

Staven vil oftest være svært lite synlig, men pasienten kan kjenne at den ligger under huden. Det er ingen begrensninger på aktivitet. Staven kan ikke bli ødelagt, selv ved slag mot armen. Noen få pasienter har opplevd at staven har fått en bøy. Staven har likevel full effekt.

Hvis en palperbar stav på et senere tidspunkt ikke lenger kan kjennes av pasienten, er det anbefalt undersøkelse hos lege.

Komplikasjoner etter innsetting

Lokale komplikasjoner
Det er ikke uvanlig at man kan treffe en overfladisk vene ved innsettingen av p-stav. Dette vil medføre en liten eller større blødning under huden, og det vil utvikle seg et hematom og dannes blåmerker, som vil forsvinne i løpet av to–tre uker.

Det har en sjelden gang blitt observert hud­atrofi. Dette er en hudforandring som ikke alltid er reversibel.

Feil/risiko ved innsetting
Riktig innsettingsteknikk medfører sjelden noen form for feil eller risiko.

Manglende innsetting
Om prosedyren for innsetting er fulgt (se Prosedyrer), er det liten sjanse for en manglende innsetting. Et godt tips er alltid å se om p-staven ligger i nålen før innsettingen. Det er likevel viktig at armen palperes etter innsettingen, som en forsikring om at staven faktisk er plassert under huden. Over halvparten av graviditeter etter forsøk på innsetting av p-stav skyldes at det aldri ble satt inn stav i utgangspunktet.

Om staven ikke kan palperes, må andre metoder benyttes for å påvise at staven er på plass (for eksempel røntgen av overarm). P-staven inneholder små mengder bariumsulfat, som gjør staven synlig med vanlig røntgenundersøkelse.

Vandring
En korrekt innsatt p-stav kan ikke vandre i kroppen. I enkelte tilfeller er det rapportert at p-stavens distale ende har beveget seg opptil 2 cm bort fra innstikksstedet.

Dyp innsetting
Dersom staven settes for dypt, kan den havne intramuskulært. En intramuskulært plassert p-stav vil fortsatt ha effekt mot graviditet, men p-staven vil være vanskeligere å kjenne, og dermed bli vanskeligere å fjerne. Noen ganger vil p-stav under muskelfacien flytte på seg mer enn de som sitter subcutant.  Ved fjerning av en dyp p-stav er det også risiko for at det kan oppstå skade på kar og nerver, og større risiko for postoperativ sårinfeksjon og dannelse av arrvev.

Det er rapportert om enkelttilfeller der p-staven har blitt ført inn dypt ned i muskelfuren mellom biceps og triceps, dypt i den nevrovaskulære bunten i det subkutane vevet. I enkelte tilfeller har hele staven blitt satt inn i en blodåre, og det er rapportert tilfeller der staven har vandret til brystet og lunger.

For overfladisk innsetting
Selv om dette ikke er kjent fra litteraturen, har Sex og samfunn hørt om enkelttilfeller der staven sannsynligvis har blitt plassert for overfladisk, og at dette sannsynligvis har forårsaket smerte og endret hudfølelse. Den kan også perforere gjennom huden.

Bøyd stav
Staven kan i sjeldne tilfeller få en bøy eller knekk, under huden. Prevensjonseffekten vil ikke påvirkes. Staven kan byttes ut med ny, men dette er ikke nødvendig hvis ikke pasienten ønsker det.

Gravid med p-stav

P-staven er den sikreste prevensjonsmetoden på markedet, og det er uhyre sjelden at det forekommer graviditet med p-stav. Over halvparten av de gravide med p-stav viste seg å være gravide før staven ble satt inn. Noen medikamenter kan også redusere prevensjonseffekten.

Om en som er gravid ønsker å fortsette graviditeten, er det ingenting i veien for dette. P-staven fjernes, og det er ikke vist at kortvarig bruk av p-stav tidlig i svangerskapet vil gi fosteret skader eller anomalier.

Om pasienten ønsker abort, er det helt uproblematisk å beholde p-staven som prevensjon.

Det er ikke anbefalt å bruke nødprevensjon dersom man har p-stav. Dersom det har skjedd et ubeskyttet samleie i løpet av de første 7 dagene etter innsetting, hvor pasienten ikke har hatt annen tilleggsprevensjon, kan det være indisert med nødprevensjon. Da kan man forsøke nødprevensjon med levonorgestrel. Man skal unngå å bruke ulipristalacetat da dens effekt kan reduseres hvis p-staven settes inn innen 5 dager etter inntak.

Kobberspiral kan også benyttes som nødprevensjon og må da settes inn innen fem døgn etter ubeskyttet samleie. Den fjernes så etter en måned.

Fjerne eller bytte p-stav

P-staven kan fjernes når som helst, men senest innen tre år fra innsettingsdatoen. Staven fjernes av lege eller annet helsepersonell som er godt kjent med fjerningsprosedyren. For detaljert beskrivelse av prosedyre for fjerning av p-stav, se prosedyrekapittellet for p-stav, innsetting og fjerning.

Etter uttak av staven vil det være et lite sår i huden på innsiden av overarmen. Såret lukkes med strips (eventuelt med en sutur), og dekkes med selvklebende kompress/plaster. Pasienten rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i fire døgn før det fjernes. Dersom det settes en sutur, skal denne fjernes etter cirka ti dager.

Etter at p-staven er fjernet, vil ovulasjonen raskt etableres. Det er ingenting som tyder på at fertiliteten blir nedsatt, selv om p-stav brukes i mange år.

Fjerning av ikke-palpabel stav

Om staven ikke kan palperes etter innsetting, er det viktig å informere om bruk av kondom eller være avholden til en vet om p-staven er på plass. Dersom p-staven tidligere har vært palpabel kan det være greit å høre om pasienten har gått opp i vekt slik at p-staven kan ha kommet litt dypere i det subcutane fettvevet. Dersom p-staven har gått over brukstiden, kan man enten sette inn en ny p-stav i den andre armen, eller pasienten kan starte med annen ønsket prevensjon i påvente av utredning og fjerning.

Henvis pasienten til radiologisk undersøkelse, gjerne lavdose CT av overarm, for å lokalisere p-staven. P-staven er røntgentett.

Om staven påvises i armen, bør den fjernes av en lege som har erfaring med vanskelig p-stavfjerning. Dersom den ligger innenfor muskelfascien eller i nær relasjon til viktige strukturer som nerver, sener og blodkar, bør den fjernes av ortoped.

Om staven ikke gjenfinnes ved radiologisk undersøkelse av armen, bør det tas en blodprøve der man undersøker om det er påvisbare nivåer av etonogestrel i blodet (kontakt i så fall produsenten for instruksjoner). Hvis blodprøven ikke viser etonogestrel i blod, kan man konkludere med at staven ikke finnes i kroppen. Om blodprøven viser påvisbare nivåer av etonogestrel, bør pasienten henvises til en mer omfattende radiologisk undersøkelse. Staven kan ha blitt satt inn annet sted (enn det anbefalte), eller den kan ha blitt satt dypt intravaskulært slik at den kan ha flyttet seg bort fra armen.

Bytte av stav

Du finner prosedyren for å bytte p-stav her. Dersom pasienten ønsker å fortsette med p-stav, kan en ny stav settes inn på samme sted som den gamle, dersom staven som fjernes, var satt inn på riktig sted. Hvis det ikke har gått mer enn tre år fra forrige innsettingsdato, kan pasienten regnes som trygg mot graviditet med én gang den nye staven er satt inn.

Det er ingen øvre grense for hvor mange ganger p-staven kan byttes, eller hvor lenge man kan bruke p-stav. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Glemt å bytte stav

Dersom en glemmer å bytte p-stav, og det er gått mer enn tre år fra innsettingsdatoen, er ikke pasienten nødvendigvis lenger beskyttet mot graviditet.

CoSRH mener at den sannsynligvis beskytter godt mot graviditet i inntil fire år, og anbefaler ikke nødprevensjon ved ubeskyttet samleie mellom tre og fire år. De anbefaler likevel en graviditetstest tre uker etter ubeskyttet samleie i den perioden. P-stav ble i januar 2026 godkjent for bruk som prevensjon opp til 5 år av Food and Drug Administration i USA. Det vil derfor være sannsynlig at dette også skjer i Norge, og retningslinjene vil da endres.