Gestagenpreparater

Gestagenpreparater inneholder kun hormonet gestagen. Det finnes ulike varianter av gestagener, og dette gjør at enkelte kan oppleve å få bivirkninger på én metode, men ikke få samme bivirkninger ved bytte til annet gestagen. Siden gestagenpreprater ikke inneholder østrogen er det ikke samme risiko for alvorlige bivirkninger som blodpropp, men dette vil også gjøre at blødningene ikke kan kontrolleres på samme måte som ved bruk av kombinasjonspreparater.

De ulike metodene som kun inneholder hormonet gestagen er hormonspiral, p-stav, gestagen p-piller, minipiller og p-sprøyte.

Virkningsmåte

Gestagenpreparater er prevensjonsmidler som inneholder ett av de ulike typene gestagen, men ikke østrogen. For oversikt over hvilken type gestagen de ulike metodene inneholder, se tabellen under oversikt prevensjon.

Vi deler ofte opp gestagenpreparter etter mengden hormon som slippes ut i blodbanen. De er delt opp i lavdoserte, middelsdoserte og høydoserte.

Hormonspiral og minipiller tilhører de lavdoserte metodene. Minipillen hemmer sjelden eggløsning. Hovedprinsippet for virkningen er at de hindrer fertilisering, ved å gjøre slimproppen i cervix lite gjennomtrengelig for spermiene. Hormonspiralen hemmer eggløsning hos noen. Det er større sansynlighet for ovulasjonshemming ved bruk av spiralene med høyest hormonnivå. Hormonspiral hindrer graviditet først og fremst ved at den lokale frigjøringen av gestagen i uteruskaviteten skaper et miljø som inaktiverer egg- og sædceller, noe som hindrer befruktning. Samtlige metoder gjør slimet i cervix mindre gjennomtrengelig for sædceller.

Til de middelsdoserte metodene regnes p-stav og gestagen p-piller. Det eneste høydoserte gestagenpreparatet på markedet er p-sprøyte. De middels- og høydoserte metodene hindrer eggløsning, unntaket er gestagenpillen med desogestrel som ikke alltid hindre eggløsning. Der den ikke hindrer eggløsning vil den, på samme måte som minipillen, hindre spermier å komme inn i livmoren.

Gestagen påvirker endometriet (livmorslimhinnen) slik at denne blir tynnere, og ikke har den sykliske variasjonen i tykkelse som ved vanlig menstruasjonssyklus. Dette er forklaringen på at mange har amenoré ved bruk av gestagenpreparater. Et tynt endometrium er også mindre i stand til å ta imot et eventuelt befruktet egg, og det har vært spekulert i om dette kan være en faktor i den graviditetshindrende effekten av gestagenpreparater. Dette er ikke studert godt nok til å gi noe sikkert svar.

Effektivitet

De ulike gestagenmetodene har svært ulik sikkerhet mot graviditet (se tabell over Pearl Index under prevensjonsveiledning), og dette har ingen sammenheng med om de er høy- eller lavdoserte.

Mye av årsaken til varierende sikkerhet skyldes at flere av metodene gir ingen eller liten mulighet for brukerfeil (p-stav, hormonspiral og p-sprøyte), mens gestagen p-piller har lavere sikkerhet da det er fort gjort å glemme piller.

P-stav er den metoden med best beskyttelse mot graviditet.

Positive effekter

Reduserte blødninger og menstruasjonsplager
Gestagenpreparater hindrer oppbygging av en normalt tykk livmorslimhinne, og dermed blir mengden blod ved blødninger betydelig redusert hos de aller fleste brukerne. Dette forebygger jernmangelanemi. Hos noen oppstår det etter en viss tid amenoré, noe som kan oppleves som en fordel hos mange. Pasienter som derimot ikke har fått informasjon om at amenoré kan være en bivirkning av prevensjonen, kan oppleve engstelse og lure på om de kan ha blitt gravide eller være bekymret for at dette kan være farlig.

I tillegg til mindre mengde blødning reduserer gestagenpreparatene plager med dysmenoré og gir mindre menstruasjonssmerter hos de aller fleste brukerne. I tillegg vil de middels- og høydoserte metodene fjerne ovulasjonssmerter. P-sprøyte og hormonspiralen Mirena/Levosert har særlig god effekt på å redusere kraftige menstruasjonsblødninger og dysmenoré. Du kan lese mer om behandling av menstruasjonsrelaterte plager her.

Forebygging av kreft
Flere studier har vist at gestagenpreparater ser ut til å gi en viss beskyttelse mot endometrie- og ovarialcancer.

Alvorlige bivirkninger

De lav- og middelsdoserte gestagenpreparatene (p-stav, hormonspiral og gestagenpiller) gir trolig ingen økt risiko for venøs tromboemboli eller hjerte- og karsykdommer, og kan derfor benyttes av dem som på grunn av sykehistorie, arv, alder, røyking og/eller overvekt ikke kan benytte prevensjonsmidler med østrogen.

For høydoserte gestagenpreparater (p-sprøyte) er det knyttet noe usikkerhet til om bruken kan gi økt risiko for alvorlige bivirkninger. Høye doser av medroksyprogesteronacetat (gestagenet i p-sprøyte) vil gi lave nivåer av østrogen og HDL, noe som kan øke risikoen for hjerte- og karsykdommer. Dette er forklaringen på at listen over kontraindikasjoner er lengre for p-sprøyte enn for de øvrige gestagenpreparatene.

Blodpropp
Det er gjort få studier som ser på sammenhengen mellom venøs tromboembolisme (VTE) og gestagenpreparater, men ut fra dagens kunnskap anser man at pasienter med VTE tidligere i livet, og pasienter med økt hereditær risiko for VTE, trygt kan bruke alle gestagenpreparater.

Hjerte- og karsykdom
P-stav, hormonspiral og gestagen p-piller har ikke vist å gi økt risiko for hjerte- og karsykdom. I tillegg har studier vist at p-stav har en positiv effekt på brukernes lipidprofil.

Fra enkeltstudier ser det ut til at p-sprøyte har en negativ effekt på brukernes lipidprofil, med redusert HDL. I tillegg mistenker man at bruk av p-sprøyte kan gi høyere blodsukker. En metastudie konkluderte med at det ut fra dagens kunnskap ikke er noen sammenheng mellom p-sprøytebruk og økt risiko for hjerteinfarkt eller hjerneslag, men i konklusjonen oppfordret forfatterne allikevel til forsiktighet. På bakgrunn av dette har vi valgt å ikke anbefale p-sprøyte til pasienter som har flere risikofaktorer for hjerte- og karsykdom (høy alder, røyking, overvekt, diabetes og hypertensjon).

Pasienter som utvikler iskemisk hjerte- og karsykdom eller får hjerneslag, etter oppstart med et gestagenpreparat, skal seponere preparatet.

Nedsatt bentetthet
Det er ut fra dagens kunnskap ikke grunn til å mistenke at bruk av p-stav, hormonspiral eller gestagenpiller gir økt risiko for osteoporose eller benbrudd.

For p-sprøyte er det derimot mer usikkert. Påvirkning av benmetabolismen fører til at p-sprøytebrukere får redusert bentetthet og benmineralisering sammenlignet med andre i samme alder. Mest bekymret har man vært for dem under 18 år som starter på p-sprøyte, fordi disse unge ikke ennå har oppnådd full bentetthet (de fleste oppnår sin høyeste bentetthet rundt 25 års alder). I tillegg ønsker man å være tilbakeholden med bruk av p-sprøyte hos pasienter like før eller under menopause, selv om slik bruk ikke har vist økt risiko for brudd eller osteoporose.

I en studie sammenlignet man bentettheten hos pasienter som brukte p-sprøyte i lang tid (opptil 15 år), med pasienter som brukte kobberspiral. Hos disse ble forskjellen i bentetthet først signifikant etter 13–15 års sammenhengende bruk. I en annen studie der pasientene brukte p-sprøyte i syv år, og kontrollgruppen kobberspiral, så man at tapet av benmasse var størst det første året, men deretter flatet ut.

En systematisk gjennomgang av tilgjengelige studier viser heldigvis at disse pasientene får en kompensert og økt benmineralisering etter seponering av p-sprøyte, og at de etter cirka to år vil ha samme (eller tilnærmet samme) bentetthet som andre i samme alder.

Man har ikke klart å påvise at p-sprøytebruk gir økt risiko for brudd i den tiden pasientene bruker p-sprøyte. Bekymringen er at disse pasientene likevel kan få økt risiko for brudd og osteoporose i eldre alder, men det finnes ingen tilgjengelige data som taler for eller mot denne teorien. Grunnen til dette er at ingen av pasientene som brukte p-sprøyte i ung alder, har rukket å bli gamle ennå, slik at man derfor per i dag ikke kan se på effekter hos eldre osteoporoseutsatte.

På bakgrunn av det vi vet i dag er det derfor anbefalt å være tilbakeholden med p-sprøyte til:

• Personer under 18 år. Hvis alle andre prevensjonsmetoder er uaktuelle for pasienten, kan p-sprøyte allikevel brukes.
• Personer med livsstil og/eller risikofaktorer som gir økt risiko for osteoporose senere i livet (osteoporose i familien, røyking og stort alkoholforbruk, anoreksia nervosa, cøliaki).
• Personer på slutten av sin fertile karriere. Som en tommelfingerregel bør de over 50 år som regel ikke bruke p-sprøyte. Hvis de allikevel ønsker å fortsette bruken etter fylte 50 år, må det avveies om fordelene ved fortsatt bruk er større enn ulempene.

Brystkreft
Det er muligens en svak assosiasjon mellom bruk av p-sprøyte og brystkreft, men den reduseres etter at p-sprøyte seponeres. Den økte risikoen er sannsynligvis så liten at man ikke fraråder p-sprøytebruk til personer med økt arvelig risiko for brystkreft.

For p-stav og gestagenpiller foreligger det sprikende data, og man kan derfor ikke konkludere sikkert med en sammenhemg mellom brystkreft og bruk av disse formene for prevensjon. Hormonspiral har vist å gi en liten økt brystkreftrisiko hos dem som bruker den etter menopause, da som endomteriebeskyttelse ved samtidig bruk av MHT.
Risiko for brystkreft øker med alder og avtar etter seponering av preparatet.
Oppsummert er det kun nåværende brystkreft eller brystkreft tidligere i livet som er kontraindikasjoner for gestagenpreparater.

Cervixcancer
P-stav, hormonspiral eller gestagen p-piller gir ingen økt risiko for cervixcancer, etter det vi kjenner til i dag.

Det har blitt observert en svak assosiasjon mellom bruk av p-sprøyte i over fem år og cervixcancer. Denne økte risikoen forsvant, over tid, etter seponering. Mest sannsynlig er det snakk om konfunderende faktorer. En HPV-infeksjon er nødvendig for å utvikle cervixcancer, og p-sprøytebrukere bør oppfordres til å ta HPV-vaksine og følge screeningprogrammet med cervixcytologi, på lik linje med alle andre.

Depresjon og nedstemthet
Noen brukere av gestagenpreparater forteller om nedstemthet eller depresjon etter oppstart med ny prevensjonsmetode. Negative effekter av gestagen kan være forklaringen hos noen av disse, men nedstemthet og depresjon kan også skyldes andre faktorer i livet.

En stor registerstudie fra Danmark, som fulgte over en million kvinner gjennom 13 år, viste at det hos brukere av hormonell prevensjon var større risiko for å begynne med antidepressiver eller å bli lagt inn på sykehus med depresjon enn hos kvinner som ikke brukte hormonell prevensjon. Det ble derimot ikke påvist noen direkte årsakssammenheng mellom hormonell prevensjon og økt risiko for depresjon. Risikoen økte mest hos de yngste prevensjonsbrukerne (15–19 år). Disse hadde en økt risiko på 80 % for å starte på antidepressiver. I Danmark var det cirka 1 % av kvinner mellom 15–19 år som brukte antidepressiver, ved samtidig bruk av hormonell prevensjon økte tallet til 1,8 %. I en annen stor registerstudie fra Danmark fant den samme forskergruppen også økt risiko for suicid og suicidalforsøk, særlig hos unge brukere av hormonell prevensjon.

Heller ikke andre studier som har sett på risiko for depresjon ved bruk av hormonell prevensjon, har klart å vise en årsakssammenheng. Selv om en årsakssammenheng ikke er bevist vitenskapelig, er det allikevel mye som taler for at hormonell prevensjon gir en økt risiko. Alle som starter med et gestagenpreparat, bør derfor informeres om dette på forhånd.

Depresjon kan være svært alvorlig for de som opplever det, og det er viktig at de tas på alvor. Ofte kan det være en god idé å bytte prevensjonsmiddel til et annet gestagen eller prøve en periode uten hormonell prevensjon, der man mistenker at depresjonen skyldes et gestagenpreparat.

Vektøkning
P-sprøyte er det eneste gestagenpreparatet der man har observert vektøkning som en bivirkning av prevensjonsmiddelet. Særlig de yngste med høy BMI (<18 år med BMI >30) har økt risiko for vektoppgang.

Overvekt bør uansett i seg selv ikke være grunnlag for å nekte noen å begynne på p-sprøyte, men fordi overvekt gir økt risiko for hjerte- og karsykdommer, bør de informeres nøye om at vektøkning kan oppstå. Det er observert en liten gruppe p-sprøytebrukere som fikk en abnorm vektøkning de første seks månedene etter oppstart med p-sprøyte. Samtidig vil de fleste p-sprøytebrukerne ikke oppleve vektøkning som en bivirkning.

Følgende råd bør gis til dem som starter på p-sprøyte: Om du går opp mer enn 5 % av kroppsvekten i løpet av de seks første månedene, bør du bytte til annen prevensjon fordi vektøkningen da sannsynligvis vil fortsette.

Verken bruk av p-stav eller gestagenpiller er assosiert med vektoppgang. I en enkeltstudie ble det observert en liten vektøkning hos brukere av hormonspiral, men denne var ikke større enn hos brukere av kobberspiral.

Ufarlige bivirkninger

Gestagenpreparater kan gi en rekke ufarlige, men plagsomme bivirkninger som skyldes gestagenets effekt på ulike kroppsfunksjoner. De fleste går over etter én–tre måneder. Bivirkningene er imidlertid en vesentlig grunn til at pasienter slutter med gestagenpreparater. Det er derfor viktig å forberede førstegangsbrukeren på bivirkningene og minne om at de sannsynligvis vil gå over av seg selv.

Rapporterte plager kan være magesmerter, kvalme, ømme bryster, hodepine, tørrhet i skjedeslimhinnene, psykiske bivirkninger, tap av libido, akne, fet hud og fett hår. Dersom plagene vedvarer og gir pasienten nedsatt livskvalitet, bør man oppfordre dem til å bytte metode eller type gestagen.

Hodepine
Hodepine er et veldig vanlig symptom i befolkningen generelt, og det er vanskelig å gi et klart svar på om gestagenpreparater kan gi hodepine. Man antar at plagene med hodepine, som har blir rapportert ved oppstart av nytt prevensjonsmiddel, hovedsakelig skyldes forbigående ødemer. For de fleste vil plagene med hodepine forsvinne etter de første månedene.

I en enkeltstudie observerte man at p-sprøyte­brukere oftere opplevde hodepine etter ett års sammenhengende bruk (fire injeksjoner) enn dem som hadde brukt p-sprøyte i tre måneder (én injeksjon). Samtidig kunne denne enkeltstudien ikke slå fast at det er noen årsakssammenheng mellom p-sprøyte og økt risiko for hodepine.

Hodepine er også rapportert hos brukere av p-stav, hormonspiral og gestagenpiller, men det er ikke sett noen klar årsakssammenheng. En enkeltstudie viste at gestagenpiller kan gi redusert hyppighet av migreneanfall.

Tap av seksuell lyst, tørrhet i slimhinnene
Disse plagene opptrer gjerne sammen, selv om tørr skjede kan opptre alene. Dersom tørrhet i skjede opptrer alene, kan glidemiddel være til hjelp og kan kjøpes på apotek eller fås gratis på helsestasjon for ungdom.

Nedsatt libido har blitt rapportert i flere studier, men man har ikke klart å vise en direkte årsakssammenheng med bruk av gestagenpreparater. Tap av seksuell lyst og tørrhet i slimhinnene kan også skyldes psykisk stress, skyldfølelse eller dårlig forhold til partneren.
Nedsatt sexlyst kan oppleves som svært alvorlig for de som opplever dette, og det er viktig at de tas på alvor. Ofte kan det være en god idé å bytte prevensjonsmiddel eller prøve en periode uten hormonell prevensjon der man mistenker at nedsatt sexlyst skyldes gestagenpreparatet.

Akne (kviser), fet hud, fett hår og økt kroppsbehåring
Antakelig er utvikling av akne en gestageneffekt, selv om det ikke er vist en direkte årsakssammenheng. Tilfeller av akne, fet hud, fett hår og økt kroppsbehåring er beskrevet ved bruk av alle de ulike gestagenpreparatene. Samtidig er det store individuelle forskjeller. I en studie så man at noen opplevde bedring av akne etter oppstart på p-stav.

Dersom plagene overskygger de positive effektene av prevensjonsmiddelet, bør pasienten rådes til å bytte til et annen metode eller annet gestagen.

Hårtap (alopesi)
Diffust hårtap kan forekomme ved hormonforandringer i kroppen, og er en påvist bivirkning ved bruk av enkelte legemidler. Det er ikke funnet dokumentert sammenheng mellom bruk av gestagenpreparater og alopesi. Samtidig kan man ikke utelukke at det er en slik sammenheng. Vi har en sjelden gang hatt pasienter på klinikken med hårtap, der man ikke fant annen årsak som kunne forklare hårtapet, og legemiddelprodusentene nevner dette også som en bivirkning.

Ømme bryster
Dette er vanligvis en forbigående gestageneffekt, på grunn av ødemer.

Blødningsforstyrrelser

Det er vanskelig å forutse hvilket blødningsmønster en vil få etter oppstart med gestagenpreparater, men den totale blødningsmengden vil uansett bli mindre enn før. En del vil ha menstruasjonslignende blødninger med omtrent samme intervall som tidligere. Noen vil oppleve lengre perioder med delvis eller fullstendig amenoré. Andre vil oppleve uregelmessige blødninger.

Blant dem med uregelmessige blødninger kan disse variere mellom alt fra daglig spotting eller brunfarget utflod til menstruasjonslignende blødninger med ujevne mellomrom.

På p-sprøyte øker forekomsten av amenoré med brukslengde, og etter ett års bruk vil opp mot 50 % av brukerne være helt uten blødning.

Hos brukere av p-stav har man observert følgende fordeling mellom ulike blødningsmønstre: 25 % har regelmessige blødninger med omtrent samme intervall som før. 21 % opplever fullstendig amenoré. 33 % får sparsomme, men uregelmessige blødninger, mens 17 % får hyppige og forlengede blødninger. Alt i alt vil over 75 % av dem få færre dager med blødning eller spotting enn i sin naturlige syklus, men blødningene kan komme i et mer uforutsigbart mønster.

Med gestagen p-piller har man observert følgende fordeling etter ett års brukstid: 50 % opplever amenoré eller sjeldne blødninger. 40 % får regelmessige blødninger eller spotting hver 3.–4. uke. Cirka 10 % vil oppleve hyppigere og forlengede blødninger (oftere enn to ganger per måned).

Hormonspiralen Mirena har i gjennomsnitt vist å redusere volumet på blødningene med over 90 % hos dem som har brukt den i mer enn ett år. Man har også observert at flere og flere opplever amenoré, jo lenger de har hatt hormonspiral. Litt færre får amenoré med «minispiralen» Jaydess (13,5 mg levonorgestrel) enn med Mirena/Levosert (52 mg levonorgestrel).

Det er svært viktig at brukeren informeres om at blødningsmønsteret trolig vil endres når de starter på et gestagenpreparat. De vil lettere akseptere nytt blødningsmønster hvis de har fått god informasjon på forhånd.

Absolutte kontraindikasjoner for alle gestagenpreparater

Følgende kontraindikasjoner gjelder for alle gestagenpreparater. P-sprøyte og hormonspiral har noen kontraindikasjoner i tillegg.

Graviditet
Om en pasient er sikkert gravid, skal de ikke starte med et gestagenpreparat, på grunn av teoretisk risiko for påvirkning av fosteret. Det er likevel ikke vist at barn av pasienter som ved feiltakelse har brukt hormonell prevensjon tidlig i svangerskapet, har høyere forekomst av misdannelser enn generelt i befolkningen. Vanlig bruk av gestagenpreparater har heller ingen abortfremmende effekt.

Det er særlig viktig å utelukke graviditet før oppstart med spiral og p-sprøyte. Hormonspiral kan skade fosteret ved innsetting. Mens de øvrige gestagenpreparatene kan seponeres hos dem som uventet var gravide før oppstart med prevensjon, så kan man ikke seponere en p-sprøyte når den først er satt.

Udiagnostisert vaginalblødning
Ved udiagnostisert vaginalblødning (mellomblødninger eller postcoitale blødninger) bør man forsøke å finne årsaken, og i alle fall utelukke graviditet eller maligne tilstander, før oppstart med gestagenpreparat. Grunnen er at gestagenpreparater ofte gir uregelmessige blødninger som kan maskere en bakenforliggende tilstand. Seksuelt overførbare infeksjoner som klamydia kan også gi symptomer i form av blødninger.

Uregelmessige blødninger som oppstår under bruk, er ingen kontraindikasjon for å fortsette med gestagenpreparater.

Aktiv venøs tromboembolisk sykdom
Kun akutt og pågående aktiv venøs tromboembolisk sykdom (som dyp venetrombose og lungeemboli) er kontraindikasjon for forskrivning av gestagenpreparater. Dette fordi man mistenker at gestagentilførsel vil forverre en pågående tromboembolisk prosess, men ikke gi økt risiko for nye tilfeller.

Dersom pasienten tidligere har hatt VTE, står på antikoagulantia, har familiehistorikk med blodpropp eller har kjent genetisk koagulasjonsfeil, kan de likevel bruke alle gestagenpreparater.

Alvorlige leversykdommer
Gestagenpreparater er kontraindisert ved enkelte alvorlige levertilstander som kreft i lever og alvorlig levercirrhose (skrumplever). Grunnen er bekymring for at gestagenpreparater kan forverre tilstanden.

Brystkreft
Gestagenpreparater skal ikke brukes ved tidligere eller nåværende brystkreftdiagnose. Brystkreft er en hormonsensitiv tumor, og prognosen kan forverres ved bruk av et gestagenpreparat. Derimot er verken brystkreft i familien, kjent bærerskap av genvarianter assosiert med brystkreft, benigne svulster eller udiagnostiserte kuler i bryst kontraindikasjoner for oppstart med gestagenpreparater. Se også avsnitt om BRCA1/2.

Ytterligere kontraindikasjoner kun for p-sprøyte
Ved forskrivning av p-sprøyte er det noen kontraindikasjoner i tillegg.

Amming
Ammende mødre kan starte med lav- og mellomdoserte gestagenpreparater (p-stav, gestagen p-piller og minipille) umiddelbart etter fødselen. Det er derimot usikkert om p-sprøyte kan påvirke barnets hjerneutvikling de første leveukene. Ammende anbefales derfor å vente i seks uker etter fødselen før de starter med p-sprøyte.

Hjerte- og karsykdom og hjerneslag
Pasienter med tidligere hjerteinfarkt (eller annen iskemisk hjertesykdom) eller hjerneslag bør unngå oppstart med høydoserte gestagenpreparater (p-sprøyte) fordi dette i teorien kan føre til forverring av sykdommen eller gi nytt infarkt eller slag.

Øvrige gestagenpreparater kan derimot benyttes, men skal seponeres dersom iskemisk hjertesykdom, infarkt eller ny cerebrovaskulær hendelse oppstår etter at pasienten har startet på et gestagenpreparat.

Hypertensjon
Det er vist at dem med kombinasjonen høyt blodtrykk og bruk av p-sprøyte har en liten økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Blodtrykksgrensene ved oppstart med p-sprøyte er 160/100 mmHg for dem uten tilleggsrisiko, og 140/90 mmHg for dem med vaskulær tilleggsrisiko (angina, claudicatio intermittens, hypertensiv retinopati eller TIA).

For de øvrige gestagenpreparatene er hypertensjon ingen kontraindikasjon for oppstart.

Diabetes med komplikasjoner
Har pasienten diabetes med komplikasjoner (nevropati, nefropati, retinopati eller vaskulær sykdom), eller har hatt diabetes i mer enn 20 år, skal de ikke starte med p-sprøyte (blant annet på grunn av reduserte HDL-verdier).

Øvrige gestagenpreparater kan brukes av dem med langvarig diabetes og komplikasjoner.

Mulige kontraindikasjoner hos pasienter med risiko for alvorlig hjerte- og karsykdom
Det er uenighet om man bør anbefale pasienter med multiple risikofaktorer for hjerte- og karsykdom å bruke høydoserte gestagenpreparater (p-sprøyte). Dersom pasienten har høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, er overvektig, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom (hjerneslag og hjerteinfarkt hos foreldre eller søsken), er de øvrige gestagenpreparatene tryggere alternativer.

Selv om de enkelte faktorene alene ikke gjør bruken av p-sprøyte kontraindisert, kan summen av flere slike risikofaktorer gi en uakseptabel forhøyet risiko. Det er en viss bekymring for at det kan være sammenheng mellom bruk av p-sprøyte og økt risiko for hjerte- og karsykdommer, selv om dagens kunnskap ikke viser at bruk av p-sprøyte er assosiert med økt risiko for hjerteinfarkt eller hjerneslag.

Ved flere risikofaktorer bør man foreta en nøye risikovurdering sammen med pasienten. Informer om at de øvrige gestagenpreparatene eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.

Mulige kontraindikasjoner for pasienter med økt risiko for brudd eller osteoporose
Selv om ingen data entydig viser at bruk av p-sprøyte gir økt risiko for osteoporose eller brudd senere i livet, skal man være tilbakeholden med å anbefale p-sprøyte til dem med følgende lav eller høy alder (under 18 år og over 50 år), samt dem med livsstil og/eller risikofaktorer som gir økt risiko for osteoporose senere i livet (osteoporose i familien, røyking i kombinasjon med stort alkoholforbruk, anoreksi eller cøliaki).

Ytterligere kontraindikasjoner for hormonspiral
Ved forskrivning av hormonspiral er det noen kontraindikasjoner i tillegg til kontraindikasjoner for alle gestagenpreparater.

Post partum: I Norge har det vært etablert praksis at kobberspiral og hormonspiral settes inn tidligst seks–åtte uker etter en fødsel, grunnet perforasjonsfare de første ukene post partum. Ved spesielt kompliserte fødsler eller etter keisersnitt har det vært vanlig å vente til det har gått tolv uker. Spiralen kan også settes inn i forbindelse med keisersnitt eller rett etter fødsel, men senest etter 48 timer.

SOI: Hos en som har fått påvist en seksuelt overførbar infeksjon (klamydia, mykoplasma eller gonoré), skal infeksjonen saneres før innsetting av spiral. Grunnen er at spiralen kan føre med seg mikrober fra ytre til indre genitalia og kan forårsake en bekkeninfeksjon. Hvis pasienten har symptomer på en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), skal pasientens infeksjonsstatus også avklares før spiralen settes inn.

Hvis pasienten ikke har symptomer, er det tilstrekkelig å ta prøve for SOI ved innsetting av spiralen. Viser prøvene at pasienten har en SOI, kalles pasienten inn og får adekvat behandling i ettertid, men trenger ikke å få fjernet spiralen. Studier har vist at paseinter med klamydiacervicitt som fikk satt inn spiral, ikke hadde økt risiko for å utvikle bekkeninfeksjon så lenge de fikk adekvat behandling innen rimelig tid.

Bakteriell vaginose: Pasienter som har symptomgivende bakteriell vaginose (BV), kan man behandle for bakteriell vaginose samtidig som man setter inn spiralen. Om pasienten har Gardnerella vaginalis og andre BV-framkallende bakterier til stede i vagina, men ikke har symptomer på BV, kan det ut fra dagens kunnskap også trygt settes inn spiral.

Bekkeninfeksjon (salpingitt): For pasienter med symptomatisk bekkeninfeksjon skal infeksjonen være sanert med antibiotikabehandling, og pasienten skal være uten symptomer, før innsetting av spiral. Dersom salpingitt oppstår etter innsetting, skal man starte antibiotikabehandling. Spiralen behøver ikke å fjernes dersom antibiotikabehandlingen har god effekt. Salpingitt er ingen kontraindikasjon for oppstart med de øvrige gestagenpreparatene.

Kreft i livmorhalsen, endometriet eller eggstokkene: Det er kontraindisert å sette inn hormonspiral ved cervixcancer, men den behøver ikke nødvendigvis å fjernes dersom malign eller premalign tilstand oppdages etter innsetting. Det samme gjelder for ovarial- og endometriecancer; spiralen må ofte fjernes når behandlingen starter, men inntil da trenger pasienten prevensjon.

For de øvrige gestagenpreparatene er de nevnte kreftsykdommene ingen kontraindikasjon for oppstart.

Ikke kontraindikasjoner

SLE (systemisk lupus erythematosus)
Ved prevensjonsforskrivning hos pasienter med SLE bør dette gjøres i samarbeid med legen som styrer behandlingen av grunnlidelsen. SLE-pasienter har økt risiko for iskemisk hjertesykdom, hjerneslag og VTE, men ut fra vår kunnskap skal ikke gestagenpreparater øke denne risikoen. En graviditet for disse pasientene bør ofte planlegges, og det er derfor viktig med god og sikker prevensjon. Hvis pasienten har antifosfolipid antistoffer, antifosfolipid syndrom eller tromboserisiko, bør man velge gestagenholdig prevensjon uten østrogen. Dersom disse pasientene er permanent antikoagulert, kan de bruke østrogenholdige prevensjonsmidler.

Pasienter med SLE og samtidig trombocytopeni bør ikke velge p-sprøyte. Gestagenpreparater kan hos disse pasientene gi kraftige blødninger, og siden p-sprøyten settes som depot, kan den ikke seponeres hvis disse blødningene skulle oppstå.

Amming
Tidligere frarådet man ammende å bruke gestagenpreparater de første seks ukene post partum, ut fra en teoretisk risiko om påvirkning av barnets hjerneutvikling de første leveukene. Både ammende og ikke-ammende kan starte med moderate og lavdoserte preparater som p-stav, gestagen p-piller og minipille umiddelbart etter fødsel.

Det er derimot usikkert om p-sprøyte (høydosert) kan påvirke barnets hjerneutvikling de første leveukene. Ammende anbefales derfor å vente til sjette uke etter fødselen før de starter med p-sprøyte.

Røyking
Røyking er ikke kontraindikasjon for bruk av gestagenpreparater, uansett alder.

Blodpropp
Pasienter med tidligere venøs tromboembolisk hendelse (dyp venetrombose eller lungeemboli) eller blodpropp i familien kan bruke gestagenpreparater.

Migrene
Migrene med eller uten aura er ikke kontraindikasjon for oppstart med gestagenpreparater. En enkeltstudie viste at gestagenpiller faktisk kan gi redusert hyppighet av migreneanfall. Pasienter som har migrene uten aura, skal informeres om at de skal oppsøke lege dersom de utvikler migrene med aura etter oppstart.

Depresjon
Depresjon er i seg selv ingen kontraindikasjon, men enkelte medikamenter brukt til behandling av depresjon kan interagere med gestagenpreparater (se interaksjoner).

Inflammatoriske tarmsykdommer
Crohns sykdom og ulcerøs kolitt er ikke kontraindikasjoner for gestagenpreparater. Studier har vist at personer med slike tilstander har tilstrekkelig opptak av hormoner via tarm, og at hormonell prevensjon trolig ikke forverrer tilstanden. Unntaket er bruk av p-sprøyte for pasienter med alvorlig cøliaki, pga. risiko for nedsatt bentetthet.

Hyperlipidemi
Høyt kolesterol eller annen kjent hyperlipidemi er ingen kontraindikasjon for gestagenpreparater.

Overvekt
Overvekt er ingen kontraindikasjon for bruk av gestagenpreparater.

Interaksjoner

Mange medikamenter og naturlegemidler kan interagere med gestagenpreparater. Oftest er denne effekten så liten at samtidig bruk likevel ikke nedsetter effekten av prevensjonen.

Det er hovedsakelig enzyminduserende legemidler som kan nedsette effekten av hormonell prevensjon ved å øke metaboliseringen av østrogen og gestagen, og dermed senke biotilgjengeligheten. Dette gjelder under bruk, og i inntil 28 dager etter at pasienten har sluttet med det enzyminduserende legemiddelet. Pasienter som bruker, eller nylig har brukt enzymninduserende legemidler (<28 dager siden), bør rådes til å bruke prevensjonsmidler der sikkerheten ikke påvirkes av enzyminduserende legemidler: hormonspiral, kobberspiral eller p-sprøyte.

Dersom pasienten bruker antivirale midler mot hiv, bør man undersøke for eventuelle interaksjoner. En god nettside til hjelp for dette er www.hiv-druginteractions.org/

Orale retinoider er svært skadelig for foster og må ikke brukes under graviditet. Det er derfor utarbeidet et graviditetsforebyggende program for fertile. Sikker prevensjon er i denne sammenheng er én svært sikker prevensjonsmetode (for eksempel LARC), eller to komplementære metoder for prevensjon (for eksempel brukeravhengige former som oral prevensjonsmetode og kondom).

Nedenfor har vi nevnt de viktigste medikamentene som er kontraindikasjoner for bruk av gestagenpreparatene:

Antiepileptika
Bruk av enzyminduserende anti­epileptika/antikonvulsiva som fenytoin, karbamazepin, barbiturater, primidon, topiramat, okskarbazepin, rufinamid, perampanel, eslikarbazepinacetat regnes som kontraindikasjon for bruk av gestagen p-piller, minipiller og p-stav, fordi de reduserer effekten av prevensjonsmiddelet.

Hormonspiral og p-sprøyte påvirkes ikke av disse enzyminduserende legemidlene.

Det er ikke registrert interaksjoner mellom epilepsimedisinen lamotrigin (ikke-enzym­induserende medikament) og gestagenpreparater.

Antimikrobielle midler
Bruk av de enzyminduserende antibiotikaene rifampicin og rifabutin, samt antivirus-protease­hemmeren ritonavir, kan nedsette effekten av gestagen p-piller, minipiller og p-stav, og skal ikke brukes samtidig.

Hormonspiral og p-sprøyte påvirkes ikke av disse enzyminduserende legemidlene.

Alle andre antibiotika og midler mot sopp, parasitter og virus er ikke-enzyminduserende medikamenter og vil ikke nedsette effekten av kombinasjonspreparater. Det er allikevel verdt å være obs på at disse medikamentene kan gi oppkast eller diaré som bivirkning, noe som kan nedsette effekten av gestagenpiller som tas per os.

Johannesurt
Bruk av det enzyminduserende naturlegemiddelet johannesurt (Hypericum perforatum), med det norske navnet prikkperikum, har i enkelte studier vist å nedsette serumkonsentrasjonen av hormoner. Dette gir nedsatt beskyttelse mot graviditet og økt risiko for mellomblødninger. På bakgrunn av dette anbefaler vi ikke at pasienter som tar johannesurt, bruker gestagen p-piller, minipiller eller p-stav.

Ulipristalacetat
Ulipristalacetat som finnes i nødprevensjonen, binder seg til samme reseptorer som gestagen. De har en gjensidig hemmende effekt på hverandre. Gestagenpreparater skal derfor ikke startes opp før fem dager etter bruk av denne formen for nødprevensjon.