Polycystisk ovariesyndrom

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er et syndrom hvor de vanligste symptomene er uregelmessig og sjelden menstruasjon, vektoppgang, kviser og økt behåring. Noe av årsaken til plagene er økt testosteron og andre androgene hormoner, samt metabolske forstyrrelser med blant annet insulinresistens. Vi regner med at cirka 14 % av personer med livmor i Norge har PCOS.

Etiologi og patogenese

PCOS skyldes hormonelle forstyrrelser med økning av kjønnshormonet LH og økt insulinresistens. Økt LH og høyere insulin i blodet vil gi økt produksjon av androgene hormoner. I tillegg blir leverens produksjon av Sexhormonbindende globulin (SHBG) lavere. SHBG binder fritt testosteron i blodet, og mindre SHBG vil derfor gi mer fritt testosteron i blodet. Dette er igjen med på å bidra til endret menstruasjonssyklus og kan føre til økt behåring og akne.

Årsaken er ikke helt kartlagt, og det kan være snakk om flere undergrupper av PCOS med forskjellige årsaksmekanismer. Det er trolig sammensatte årsaker, og mye tyder på at gener, livsstil og påvirkning av den gravides hormoner i fosterstadiet spiller en rolle. Symptomene kan komme i forbindelse med vektoppgang, eller vektoppgang kan forverre symptomene. Det er likevel ikke vektøkning i seg selv som er den underliggende årsaken til PCOS.

Komplikasjoner og følgetilstander

I tillegg til kviser og hårvekst påvirkes modning av egg, som kan gi menstruasjonssyklus uten eggløsninger. Dette kan føre til en «opphopning» av små follikler i eggstokkene. Mangel på eggløsninger (anovulasjon) vil igjen føre til blødningsforstyrrelser og nedsatt fertilitet.

Anovulasjon gjør at det ikke blir dannet progesteron fra det gule legemet, som igjen gir en kontinuerlig påvirkning av østrogen på endometriet og kan gi økt risiko for endometriekreft. Det er derfor ikke anbefalt at en har færre enn fire bortfallsblødninger eller menstruasjoner per år uten å få tilført gestagen. All hormonell prevensjon inneholder gestagen. Gestagenet i kombinasjonspreparater vil beskytte endometriet selv om man hopper over blødninger og ikke har bortfallsblødninger. Prevensjon med kun gestagen vil også gi endometriebeskyttelse, selv ved amenoré. Se kapittel 1 om prevensjonstypene.

Insulinresistens vil kunne føre til metabolsk syndrom, som kan gi økt risiko for diabetes type 2 i tillegg til hjerte- og karsykdommer. Personer med PCOS er også mer utsatt for å få angst og depresjon.

Forekomst

PCOS er en av de vanligste hormonelle forstyrrelsene blant fertile personer med livmor, og rammer så mange som 10-18 %. Det er også en hyppig årsak til infertilitet. PCOS er en livslang tilstand og vil påvirke helsen også etter menopause.

Symptomer

PCOS vil kunne gi svært forskjellige symptomer fra person til person. De vanligste symptomene er uregelmessig og sjelden menstruasjon, eventuelt bortfall av menstruasjon (amenore), økt hårvekst i ansikt og resten av kroppen samt mer kviser og uren hud. Noen har høy BMI, og en fettfordeling med mest fett rundt magen.

Utredning

I dag følger man Rotterdam-kriteriene, og minst to av tre kriterier skal være oppfylt for å stille diagnosen PCOS:

• Oligoamenoré eller uregelmessig mens: Fra 1-3 år etter menarke: Sykluslengde <21 dager eller >45 dager. Fra 3 år etter menarke: Sykluslengde <21 dager eller >35 dager eller mindre enn 8 sykluser per år
• Hyperandrogenisme: Enten kliniske tegn med økt behåring eller vedvarende plager med akne, eller blodprøve som viser økt testosteron og lavt SHBG.
• Polycystiske eggstokker: observert med ultralydundersøkelse.

Hos personer under 19 år er polycystiske eggstokker vanlig funn ved ultralyd. De har også fysiologisk høyere nivå av testosteron, kan være plaget med akne og ha uregelmessige og sjeldne menstruasjoner. Det er derfor god klinisk praksis å ikke stille denne diagnosen hos personer yngre enn 19 år eller hvis det er kortere enn 8 år siden menarke. Dette er fordi det er mange overlappende symptomer med fysiologiske fenomener i tenårene (uregelmessig menstruasjon, akne og multicystiske ovarier). Man kan allikevel gi informasjon om at det kan dreie seg om PCOS, men at man gjør en ny vurdering senere for å bekrefte/avkrefte mistanken.

Har man sterk mistanke om hormonforstyrrelser hos de som er yngre enn 19 år, bør de informeres om dette, gis råd om forebygging og behandling av symptomer uavhengig av diagnose. Diagnosen bør så revurderes etter 19 års alder.

Hvis pasienten bruker hormonell prevensjon, er det ikke mulig å måle hormonmengden i blodet, og hormonell prevensjon bør derfor seponeres tre måneder før blodprøvetaking. Man bør ikke seponere prevensjon kun for å ta slike hormonprøver hvis det er behov for prevensjon, eller hos de som bruker p-piller og har god effekt av disse.

Behandling

Behandling vil være ulik ut fra symptomer og funn og ut fra pasientens livssituasjon.

Ofte handler det om livsstilsendringer. For pasienter med overvekt er vektnedgang svært effektivt for å redusere symptomene. Trening og et kosthold med lav glykemisk indeks kan bidra både til vektnedgang og kan senke insulinresistensen. Bare 5-10 % vektnedgang gir signifikante resultater på ovulasjon og gravidtetsrate. I tillegg har røykestopp også vist å gi lindring av symptomer.

Mange har god effekt av diabetes-medikamentet Metformin, som senker blodsukkeret, øker insulinfølsomhet, gir nedsatt appetitt og vektnedgang. Denne behandlingen kan startes opp hos overvektige PCOS-pasienter uten at de har påvist diabetes type 2, men kan også brukes på normalvektige pasienter. Medisiner for vektreduksjon som GLP1-analoger er ikke godkjent med PCOS som eneste indikasjon, men kan brukes ved samtidig diabetes type 2 eller fedme. Det er viktig med sikker prevensjon ved bruk GLP1-analoger.

For de som ikke har graviditetsønske bør man velge østrogenholdig prevensjon (kombinasjonspreparat) så lenge det ikke er noen kontraindikasjoner. Østrogen stimulerer leverens produksjon av SHBG som bidrar til å senke nivået fra fritt testosteron, noe som kan hjelpe mot uren hud. I tillegg gir kombinasjonspreparater god regulering av blødningene og beskyttelse av endometriet.

Hvis østrogen er kontraindisert, kan man gi et rent gestagenpreparat som prevensjon. Gestagenet vil redusere risiko for endometriecancer selv om kvinnen ikke har bortfallsblødninger. Prevensjon med bare gestagen vil derimot ikke hjelpe mot akne.

Personer uten prevensjonsønske som har mindre enn fire menstruasjoner i året, kan gis syklisk progesteron for å fremkalle bortfallsblødninger.
To likeverdige alternativer:

• Provera 10 mg i 10-12 dager
• Primolut-N 10 mg x 3 i 10-12 dager

Ved graviditetsønske kan man henvise til spesialist for å starte med medikamenter som stimulerer ovulasjon.

Ved kraftige symptomer kan det være nødvendig med oppfølging hos gynekolog.

Ved andre komorbiditeter blir det viktig å følge opp og behandle disse, og det gjøres best i samarbeid med fastlegen.

For økt hårvekst og akne kan man henvise til hudlege. Beste behandling for reduksjon av hårvekst er bruk av laser, men det er ikke alle hudtyper som egner seg for denne behandlingen. Det gis ingen refusjon for laserbehandling ved PCOS.

Oppfølging

PCOS gir økt risiko for diabetes type 2, det er derfor anbefalt å screene denne gruppen for diabetes minst annethvert år. Hos pasienter med høy BMI eller andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer bør i tillegg blodtrykk og blodprøver for lipider og kolesterol også kontrolleres hver 1-3 år avhengig av risikoprofil. For dem med symptomer som uren hud, vektoppgang og hårvekst kan dette ha en effekt på selvbildet. For dem med barneønske kan det være bekymringer rundt dette. Pasienter med PCOS har også økt risiko for angst og depresjon og bør screenes og følges opp for dette.

Personer med PCOS bør undersøkes for diabetes type 2 og høyt blodtrykk når de planlegger å bli gravide. De bør også ta glukosebelastningstest i uke 24-28 i svangerskapet samt HbA1c i første trimester. Gravide med PCOS har høyere risiko for en rekke svangerskapskomplikasjoner.