PMS og PMDD

Hos enkelte er de premenstruelle symptomene så uttalte, både fysiske og psykiske, at de oppfyller kriteriene for diagnosen premenstruelt syndrom (PMS) eller premenstruelt tensjonssyndrom. En mer alvorlig variant er PMDD, som står for premenstruell dysforisk forstyrrelse (engelsk: premenstrual dysphoric disorder). Dysfori kommer av gresk og betyr dårlig humør, grettenhet eller irritabilitet.

PMS er definert som tilbakevendende symptomer som oppstår før hver menstruasjon, og som blir borte igjen i løpet av menstruasjonens varighet. Intensitet, varighet og antall symptomer kan variere fra gang til gang.

De vanligste fysiske plagene er ømme bryster, hodepine, kviser, økt appetitt, vektøkning, oppblåsthet og magesmerter. Noen vil også oppleve søvnforstyrrelser. Enkelte vil også kunne merke en forverring av andre kroniske sykdommer som migrene, epilepsi, allergi og astma.

Irritabilitet og humørsvingninger er de vanligste psykiske plagene, og mange sliter med konsentrasjon og føler seg sliten før menstruasjon. Noen opplever alvorligere symptomer som depresjon, angst, kraftig sinne og ukontrollert gråt. Disse symptomene kan gi følelsen av å miste kontroll. Dette kan gi utfordringer med partner, venner og familie, og for enkelte gi vansker på jobb eller skole. For de hardest rammede kan det også være en periodevis økt risiko for selvmord.

Plagene kommer i løpet av menstruasjonssyklusens lutealfase. Det typiske er at symptomene starter 5–14 dager før menstruasjonen, og at det blir en bedring når menstruasjonen er i gang. Plagene forsvinner i løpet av mensen, og det kommer deretter en symptomfri periode frem til neste lutealfase.

PMS kommer ikke før menarke, og plagene forsvinner under svangerskap og etter menopause.

Årsaker

Årsakene til PMS og PMDD er ukjente. Sannsynligvis er de sammensatte og kan variere mellom individer. Tvillingstudier har vist at PMS kan ha en arvelig komponent.

Tidligere ble det antatt at PMS skyldes for høy konsentrasjon av kjønnshormonene østrogen og progesteron i lutealfasen. Det er derimot ikke sett noe forskjell på konsentrasjonen hos personer som har PMS og PMDD, sammenlignet med personer som ikke har plager. Nyere forskning på PMDD kan tyde på at de mest utsatte er sårbare for svingninger i konsentrasjonen av et nedbrytningsprodukt av progesteron. Dette produktet virker på GABA-reseptorer i hjernen. Det er altså ikke følsomhet for høy konsentrasjon, men for endringen i konsentrasjonen under lutealfasen i hormonsyklusen.

Forekomst

De aller fleste merker noen kroppslige endringer før menstruasjonen. Rundt 20 % får plager av en slik grad at de føler at det går ut over livskvaliteten, og oppfyller kriteriene til PMS-diagnosen. Den alvorligere varianten PMDD er ikke så vanlig og rammer omtrent 2 % av personer som har menstruasjon.

Plagene kan debutere når som helst i løpet av fertil alder. De fleste blir diagnostisert når de er mellom 30–40 år, og mange har da hatt plager i lang tid før de får stilt diagnosen.

Diagnose og utredning

Det er noen kriterier for å stille diagnosene PMS og PMDD:

• Plagene skal starte minst fem dager før menstruasjonen.
• Plagene skal gå over innen menstruasjonens fjerde dag.
• Det skal være en symptomfri uke før eggløsningstidspunktet.
• Plagene skal ha kommet minst tre sykluser på rad.
• Symptomene skal gi nedsatt livskvalitet, enten på grunn av følelsesmessige påkjenninger, problemer med daglige gjøremål eller problemer med sosiale relasjoner.
• Andre årsaker til symptomene skal utelukkes, og det anbefales at det gjøres en kartlegging av den mentale helsetilstanden.

For å stille diagnosen PMDD skal pasienten skal ha minst fem av symptomene nevnt nedenfor, hvorav ett av symptomene skal være en psykisk plage:

• Angst, anspenthet
• Irritabilitet, sinne
• Håpløshetsfølelse, selvdevaluering, nedstemthet
• Tristhet, svingende stemningsleie
• Økt trettbarhet, redusert energi
• Konsentrasjonsvansker
• Følelse av å miste kontroll eller overveldelse
• Nedsatt interesse for sine vanlige aktiviteter
• For mye eller for lite søvn
• Endret appetitt, overspising
• Ømme bryster, oppblåsthet, vektøkning, muskel- og leddverk

Det er viktig å loggføre symptomene gjennom 2-3 sykluser, om det mistenkes PMS eller PMDD. Det finnes et standardisert kartleggingsskjema på engelsk som kalles Daily Record of Severity of Problems (DRSP). Norsk gynekologisk forening har en norsk versjon av dette skjemaet tilgjengelig i deres veileder i gynekologi.

Personer med uregelmessig menstruasjon eller som bruker hormonspiral, kan ha mer vansker med å kartlegge når plagene kommer. Mange fortsetter å ha en eggløsning selv om blødningen uteblir med hormonspiralen. Det samme gjelder personer som har fjernet livmoren eller hatt endometrieablasjon slik at de ikke har menstruasjonsblødninger. Her vil en symptomkalender være viktig for å se sykliske endringer i symptomene uavhengig av blødninger.

Behandling

Mange som har slitt med PMS over tid, føler seg lite sett og trodd, noe som gjør det ekstra vanskelig å håndtere plagene. Mange har også opplevd bagatellisering og har fått høre at problemene er noe de må godta. Dette kan bidra til forsinket tilgang på helsehjelp.

Det viktigste er at pasienten føler at seg trodd. Det å starte kartlegging av symptomer er et fint signal om anerkjennelse. Samtidig er dette en prosess som kan gi økt selvinnsikt og forståelse. Ved tilstander som PMS og PMDD er det avgjørende å ha en helhetlig tilnærming, der man ser pasienten i lys av det samlede symptombildet og individuelle behov. Dette innebærer å vurdere både somatiske og psykiske symptomer, samt hvordan disse påvirker funksjonsnivå, livskvalitet og daglig fungering. Oppstart av behandlingen tas i beslutning med pasienten. Følg opp over tid for å kontrollere at behandlingen har effekt.

Ikke-medikamentell behandling
Trening og kognitiv terapi er førstevalg i flere guidelines. Det er vist i studier at kognitiv terapi kan ha effekt.  Mye kan gjøres ved å identifisere symptomene, og gi verktøy for å håndtere følelsene og plagene når de kommer.  Det kan også være nyttig å tilrettelegge hverdagen i den grad dette er mulig, i de periodene man er mest plaget. Bare det å ha god og synlig oversikt over syklus, kan hjelpe mange. Når det gjelder studiene som foreligger rundt effekten av trening, ser det ut til at dette kan ha god effekt, men det trengs flere studier med bedre kvalitet.

P-piller
Personer med lette plager og behov for prevensjon kan ha effekt av p-piller. P-piller med gestagenet drospirenon (se tabell nederst på valg av prevensjon) har vist effekt for PMS. Selv om andre p-piller ikke har blitt studert, er trolig det å bruke p-piller kontinuerlig («hoppe over mensen») viktigere enn hvilket gestagen pillen inneholder.

SSRI
SSRI (selektive serotoninreopptakshemmere) har vist god effekt på moderat til alvorlig PMS og PMDD, gjerne sammen med p-pille der p-pille alene ikke har tilstrekkelig effekt. Kortvarig behandling på 7–14 dager i lutealfasen har vist like god effekt som kontinuerlig behandling. Istedenfor fluoksetin kan også sertralin, paroksetin, citalopram eller escitalopram forsøkes. Det er viktig å gi informasjon om bivirkninger av SSRI, særlig i oppstartsfasen.

Diuretika
Spironolakton er det eneste diuretikumet som har vist effekt på fysiske plager ved PMS, særlig mot ømme bryster, hevelser og økt appetitt. For de fleste er det tilstrekkelig å ta diuretika i lutealfasen fra dag 12 til første dag av mensen. Skal ikke brukes sammen med p-piller med Drospirenon på grunn av en teoretisk risiko for hyperkalemi.

Naturpreparater
Vitex Agnus-Castus Extract (munkepepper) har vist i studier å kunne være noe bedre enn placebo. Disse kan kjøpes på helsekost. Det er ikke laget gode retningslinjer for dosering, men en randomisert studie viste en effekt ved behandling over 20 mg, men ingen økt effekt over 30 mg. Anbefalingen er på mellom 20–40 mg daglig.

Calcium carbonat: 1000-1200 mg/dag kan ha effekt, men kan også gi obstipasjon, nyrestein og interagere med andre medikamenter.

Vitamin B6, Pyridoxin, Johannesurt og Magnesium har ikke vist å ha effekt

Henvisning

Dersom behandling ikke har tilstrekkelig effekt, kan pasienten henvises til gynekolog. Både behandling med andre hormonpreparater eller kirurgi med fjerning av eggstokker kan være aktuelt i alvorlige tilfeller.