Blødningsforstyrrelser

Blødningsforstyrrelser vil ofte være forbigående og det er ikke alltid behov for utredningen med én gang. Det er viktig å utforske om blødningsforstyrrelsen kan skyldes bruk av hormonell prevensjon, om det er risiko for graviditet og smitte med seksuelt overførbare infeksjoner. Hos de veldig unge etter menarke og hos personer som kan være i perimenopause kan endringer i blødninger være helt normalt. Mer informasjon om normal menstruasjon finnes her.

Generell anamnese

Ved blødningsforstyrrelser er det viktig å gjøre en grundig anamnese. Dette er en generell anamnese som bør brukes ved alle blødningsforstyrrelser. I tillegg er det flere konkrete spørsmål under de ulike tilstandene.

• menarke
• siste mens/blødning (mengde, lengde, farge, ev. smerter)
• tidligere blødningsmønster
• blødningsmønster nå og hvor lenge problemet har vart
• blødninger kun ved samleie?
• mulighet for seksuelt overførbare infeksjoner
• mulighet for graviditet
• tidligere graviditeter samt fødsel og abort
• prevensjonsbruk og bruk av nødprevensjon
• medikamentbruk
• andre sykdommer og tidligere alvorlig sykdom eller inngrep i mage og underlivet
• endring i vekt, kosthold og trening

Amenoré

Amenoré deles inn i primær og sekundær amenoré. Ved primær amenoré har ikke personen fått menarke ved 16 år alder. Ved sekundær amenoré, har menstruasjonen blitt borte. Det kalles sekundære amenoré hvis menstruasjonen har vært borte i minst tre sykluser ved tidligere regelmessige blødninger, men først etter seks sykluser ved tidligere uregelmessige blødninger. Til tross for at mange oppsøker helsepersonell ganske raskt etter en uteblitt menstruasjon, er det lurt å avvente så lenge graviditet er utelukket. Som oftest kommer menstruasjonen tilbake av seg selv innen tre måneder.

Primær amenoré

Primær amenoré skal utredes hos:

• unge som har fylt 16 år, og som ellers har tegn på normal pubertetsutvikling
• unge som har fylt 13 år, og som ellers ikke har andre pubertetstegn (forsinket pubertet)

Årsaker
Den vanligste årsaken er forsinket pubertet, spiseforstyrrelser eller hard trening/overtrening. Det er viktig at det under utredning utelukkes annen sykdom som hypofysesvikt, ovariesvikt og kromosomavvik. Hos noen kan det være anatomiske årsaker som gjør at menstruasjonsblod ikke kommer ut, som for eksempel hymen som et heldekkende segl (hymen imperforata). Første eggløsning kan komme før første menstruasjon, og en sjelden gang kan det dreie seg om graviditet.

Anamnese

• Utvikling av sekundære kjønnskarakteristika med tanke på pubertet (brystvekst og behåring)
• Tidspunkt for pubertet og menarke hos andre i nær familie
• Stort psykisk stress eller andre livsstilsfaktorer som overtrening og spiseforstyrrelse (spør om endring i vekt)
• Andre sykdommer eller medisinbruk
• Sterke månedlige magesmerter

Utredning

• Undersøk for tegn til sekundære kjønnskarakteristika.
• Mål vekt og høyde dersom det er mistanke om overtrening eller spiseforstyrrelser.
• Ta eventuelt en graviditetstest.
• Fastlege kan følge opp med blodprøver av hormoner (østradiol, FSH, LH) for å avdekke eventuell hypofysevikt eller -svulst, genetiske syndromer eller andre tilstander.

Henvisning
Henvis til gynekolog eller barnelege ved behov. Gynekologisk undersøkelse gjøres kun hvis det er nødvending. Det kan da være aktuelt å gjøre en ultralydvurdering av uterus og eggstokker eller se etter strukturfeil i livmor og skjede.

Sekundær amenoré

Kortvarig amenoré betyr ikke at en ikke kan bli gravid. Det er viktig å huske at eggløsningen alltid kommer 14 dager før en menstruasjon, slik at man kan bli gravid før menstruasjonen har kommet tilbake. Prevensjon er derfor viktig, også ved amenoré.

Årsaker
Det er viktig å utelukke graviditet, og det er bedre å ta en test for mye enn én for lite. Psykisk stress, slanking, spiseforstyrrelser, hard trening eller mye reiseaktivitet er andre vanlige årsaker til bortfall av menstruasjon. Hormonelle forstyrrelser og sykdommer kan også føre til amenoré. Dette kan skyldes stoffskifteproblemer, svulster i hypofysen eller bivirkninger av medikamenter.

Hos eldre pasienter skal du også tenke på menopause eller klimakteriet. Mange har plager som hetetokter, endret humør og tørrhet i skjede, og mange har hatt uregelmessige blødninger før blødningene stanset. Dersom menopausen inntreffer før fylte 40 år, defineres det som prematur ovarialsvikt.

Bruk av hormonell prevensjon er en vanlig årsak til sjeldne blødninger eller bortfall av blødninger. Særlig ved bruk av gestagenpreparater er det vanlig med uregelmessige blødninger eller ingen blødninger.

Anamnese

• Utelukk graviditet.
• Kartlegg livssituasjonene med psykisk stress.
• Livsstilsfaktorer som mye trening, slanking og spiseforstyrrelse
• Rusmidler eller medisiner?
• Hormonell prevensjon eller nødprevensjon?
• Symptomer som kan gi mistanke om polycystisk ovariesyndrom, stoffskifteplager eller økt produksjon av prolaktin
• Tidlig menopause <45 år

Utredning
Så lenge det ikke er mistanke om graviditet eller underliggende sykdom, kan videre utredning vente til det har gått 6 måneder ved uregelmessige blødninger og 3 måneder ved tidligere regelmessige blødninger. De fleste får menstruasjonen tilbake før dette. Følg opp de som kan ha bortfall av menstruasjon grunnet vanskelig livsstil.

Fastlege kan følge opp med blodprøver av hormoner: østradiol, FSH, LH, TSH, fritt T4, prolaktin, SHBG og eventuelt testosteron ved hyperandrogenisme (se PCOS).
Tolking av prøvesvar:

• Høyt FSH-nivå tyder på patologi eller svikt i ovarier på grunn av bortfall av kjønnshormonenes negative feedback-effekt på hypofysen.
• Lavt FSH-nivå tyder på patologi eller svikt i hypofysen eller hypotalamus.
• Prolaktinemi kan skyldes svulster i hypofysen, men er også bivirkning av flere medikamenter (hovedsakelig psykofarmaka).
• Hypotyreose vil gi TSH-stigning.
• Hypertyreose gir lav TSH og økt fritt T4.
• Forhøyet testosteron og lav SHBG sees ofte ved polycystisk ovariesyndrom (PCOS).

Man kan også se forhøyet LH på tidspunkter utenom eggløsning.

Det kan være nødvendig med en henvisning til gynekolog med vaginal ultralyd for å finne årsak til amenoré. Det er sjelden nødvendig med en gynekologisk undersøkelse hos de aller yngste som ikke har debutert seksuelt, hvis det ikke mistenkes strukturelle årsaker. Det er ingen ting i veien for å gjøre en vaginal ultralyd hos personer som ikke har debutert seksuelt, men ultralyd kan eventuelt forsøkes transabdominal om pasienten ikke ønsker å gjøre en vaginal ultralyd.

Oligomenore

Hos noen kommer menstruasjonen svært sjelden og kalles oligomenoré. Det kan blant annet skyldes anovulasjon (syklus uten eggløsning), som er mest vanlig hos unge kort tid etter menarke og før menopause. Noen tilstander som polycystisk ovariesyndrom og kraftig overvekt kan gi hyppige anovulasjoner, og dermed sjelden mens. Ande årsaker kan være hypotyreose eller overtrening og spisevegring. Det anslås at omtrent 13,5 % av befolkningen med livmor har oligomenore, og det er ikke uvanlig å oppleve at en syklus varer mer enn 35 dager. Det er ikke nødvendig å utrede før tilstanden har vart i ett år med mindre annen sykdom mistenkes.

Ved nylig oppstått oligomenoré mindre enn ett år er det viktig å høre om prevensjonsbruk og bruk av nødprevensjon.

Menoragi

Menoragi defineres som en kraftig menstruasjon med blødningsmengde over 80 ml eller der blødningene varer i mer enn åtte dager. Det er viktig å skille mellom om dette er plager som har vart over lengre tid, eller om det er noe som har oppstått nylig.

Spør om bruken av bind og tamponger. Det kan også være fint å søke opp og vise tabellen og bildene fra Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC)-score. Mange kan føle at de har en unormal blødning, selv om de er innenfor normalen. For dem som er innenfor normalen, kan informasjon om dette være nok til å roe ned bekymringene. På den annen side må helsepersonell ha respekt for at mange kan oppleve blødningene sine som problematiske, selv om det objektivt sett ikke oppfyller definisjonen for menoragi. Dersom de store blødningene varer over tid, må det undersøkes om det foreligger anemi som en komplikasjon.

Årsaker

• De yngste og de eldste fertile pasientene har ofte uregelmessige blødninger på grunn av anovulasjoner. Det kan gå månedsvis mellom to blødninger, og når blødningen kommer, kan den bli langvarig. Et lignende blødningsmønster kan også sees ved polycystisk ovariesyndrom (PCOS).
• Adenomyose og endometriose kan gi kraftige blødninger. Det vil oftest være sterke menstruasjonssmerter i tillegg.
• Myomer (godartede muskelknuter i livmorveggen) eller polypper kan også gi menoragi og metroragi. Dette er vanligst for dem over 30 år, men kan også forekomme hos yngre.
• For eldre pasienter er det viktig å utelukke endometriehyperplasi (celleforandringer i livmorslimhinnen) og endometriecancer. Ved gynekologiske krefttilstander er det vanlig at blødningene er uregelmessige (metroragi).
• Langvarige blødninger kan også komme etter en spontan eller provosert abort. Varer blødningene i mer enn fire uker, skal disse kontrolleres med ultralyd og HCG. Se sidene om abort.
• Bruk av hormonell prevensjon eller kobberspiral er en vanlig årsak til uregelmessige, langvarige eller kraftige blødninger. Dette er beskrevet nærmere i de ulike prevensjonskapitlene.
• Blodfortynnende medikamenter (antikoagulantia), steroider og NSAIDs i kombinasjon med antidepressiver kan også gi økt blødningstendens.
• Blødersykdommer er sjelden hos personer med vulva, men kan forekomme. Disse pasientene vil ha en generelt økt blødningstendens.

Anamnese

• Kartlegg økt blødningsmengde, langvarige blødninger eller begge deler. Lag gjerne en blødningskalender med antall bind og tamponger eller bruk Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC)-score.
• Spør om familiær blødningstendens og om øvrige tegn på blødningstendens.
• Har pasienten noen andre sykdommer, eller bruker noen faste medisiner?
• Utelukk graviditet og om dette følger en spontanabort eller nylig gjennomgått provosert abort.
• Spør også om prevensjonsbruk, særlig om det har vært noen nylig endring av preparat, eller om pasienter på p-piller har «hoppet over mensen» i lang tid.
• Akutte symptomer som feber, endret utflod og magesmerter må undersøkes for bekkeninfeksjon.

Utredning

• Ofte vil dette være forbigående og rette seg ved neste menstruasjonssyklus, og kan skyldes anovulasjon.
• Det kan også være en bivirkning av hormonell prevensjon eller kobberspiral, og man må da se det litt an eller vurdere å bytte prevensjonstype.
• Ved akutte blødninger med andre symptomer kan det være grunn til videre utredning hos gynekolog. Det er også aktuelt om dette pågår over tid, hvis man ikke finner årsak til blødningene.
• Myomer og polypper utredes ved underlivsundersøkelse og ultralyd.
• Adenomyose og endometriose kan påvises ved ultralyd, men negativ ultralyd kan ikke utelukke diagnosen. Se siden om endometriose.
• For eldre pasienter er det viktig å tenke på utvikling av endometriecancer og man vurdere endometriebiopsi.
• Ved mistanke om blødningssykdom bør man ta prøver for dette.

Behandling
Ved underliggende årsak til blødningene må denne behandles.

Hormonell prevensjon: Er det ingen underliggende årsak, er hormonelle prevensjonsmidler et godt behandlingsvalg dersom det ikke er barneønske nå. Hormonspiralene Mirena og Levosert er de eneste hormonspiralene med indikasjon for behandling av menoragi. Disse bør derfor velges også for de yngste ved behandling av kraftige blødninger. Kombinasjonspreparater gir ofte god blødningskontroll, og man kan med fordel forkorte det hormonfrie intervallet fra syv til fire dager, eller ta pillene kontinuerlig. Man bør da velge en normaldosert p-pille. Andre gestagenpreparater gir også redusert blødningsmengde, og mange får lite, sjelden eller ingen blødninger. Det motsatte kan også skje, og prevensjon med bare gestagen kan også være årsaken til langvarige eller uregelmessige blødninger. Ved oppstart av hormonell prevensjon bør man ta pasienten tilbake etter 3 måneder for å vurdere effekten.

Tranexamsyre: Vil kunne redusere blødningsmengden, men ikke stanse den. Siden dette er et dyrt medikament, er det ikke anbefalt å bruke som behandling over tid, men kan velges ved sjeldne eller akutte blødninger.

NSAIDs: Kan også ha effekt på blødningsmengde, og kan i tillegg være fint ved menstruasjonssmerter. Det er viktig å huske på bivirkninger fra mage og tarm med høyt forbruk.

Kirurgisk behandling: Destruksjon av livmorslimhinne eller hysterektomi (fjerning av livmor) kan være aktuelt hvis man ikke har barneønske i fremtiden, og annen behandling ikke fungerer. Det er viktig med god oppfølging hos gynekolog.

Metroragi

c gjennombruddsblødninger og blødning under og etter samleie. Det er viktig å kartlegge om blødningene forekommer hyppig, sjelden eller for første gang når pasienten tar kontakt.

Mange er bekymret for kreft ved uregelmessige blødninger. Blødninger etter menopause skal alltid utredes videre med tanke på malignitet.

Årsaker

• Psykisk stress, slanking, spiseforstyrrelser, hard trening eller mye reiseaktivitet er vanlige årsaker til at menstruasjonen forsvinner i én eller flere sykluser.
• Menstruasjonssyklus uten eggløsninger, anovulasjoner.
• Polycystisk ovariesyndrom (PCOS).
• Graviditet eller en spontanabort.
• Bivirkninger av hormonell prevensjon eller mellomblødninger ved kobberspiral. Les mer under prevensjon.
• Etter bruk av hormonell nødprevensjon er det svært vanlig med blødningsforstyrrelser.
• Blodfortynnende medisiner og cellegift kan gi uregelmessige blødninger.
• Traumer eller fremmedlegemer i skjeden (tampong, kondom).
• Seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) kan gjøre cervixslimhinnen mer lettblødende, som kan gi mellomblødninger og blødninger, særlig ved samleie. Hos pasienter som har feber og magesmerter i tillegg, må man mistenke bekkeninfeksjon.
• Blødninger ved eller etter samleie kan komme av rifter i skjedeåpning grunnet lite lubrikasjon eller stram bekkenbunnsmuskulatur. Se mer om kroniske smertetilstander i vulva.
• Cervixpolypper og ektopi på livmorhalsen som en normalvariant, eller celleforandringer som kan være forstadium til kreft, kan også blø ved samleie. Er SOI utelukket og livmorhalsprøven normal, bør en lettblødende cervix henvises til gynekolog for en vurdering.
• Stoffskiftesykdommer eller økt prolaktinnivå kan gi endret blødning.
• Myomer (godartede muskelknuter i livmorveggen) kan gi uregelmessige blødninger, kraftigere blødninger og mer menstruasjonssmerter og er vanligst hos personer over 30 år.
• Blødinger som kommer etter menopause, skal alltid utredes med tanke på kreftutvikling.

Anamnese

• Kartlegg blødningsmengde, varighet av blødninger og tidspunkt for blødninger. Lag gjerne en blødningskalender med antall bind og tamponger om dette ikke er nyoppstått problem.
• Har pasienten blødninger under eller etter samleie?
• Hvordan er livssituasjonen ellers? Er det stort psykisk stress eller andre livsstilsfaktorer som mye trening, slanking og spiseforstyrrelse? Mye reising?
• Er det grunnlag for å ta en graviditetstest? Kan plagene være grunnet graviditet eller forklares av en spontanabort eller en graviditet utenfor livmoren? Har pasienten nylig gjennomgått provosert abort?
• Prevensjonsbruk, særlig om det har vært noen nylig endring av preparat, om pasienten har brukt nødprevensjon, eller om pasienten har «hoppet over mensen» i lang tid.
• Samleiesmerter? Er pasienten våt ved samleie? Manglende lyst? Tegn til soppinfeksjon eller andre plager i vulva?
• Er det andre grunner til å ta en SOI-test? Har pasienten endret utflod, smerter ved vannlating, lukt, kløe eller andre symptomer på en SOI? Akutte symptomer som feber og magesmerter kan indikere en bekkeninfeksjon.
• Andre kjente sykdommer, eller faste medisiner?

Undersøkelse

• Sjekk alltid for graviditet og seksuelt overførbare infeksjoner dersom dette er en mulighet.
• Underlivsundersøkelse gjøres for å se etter sår og rifter i slimhinnen, ektopi, cervixpolypper og vurdere cervixcytologi. Palper også for oppfyllinger som kan skyldes myomer.
• For de aller yngste som ikke har debutert seksuelt, er det ikke alltid nødvendig med underlivsundersøkelse.
• Vurder vekt og tegn på økt testosteron med kviser og økt behåring.
• Ved langvarige blødninger bør man også ta prøver for å utelukke anemi.
• Henvis gynekolog ved usikker årsak eller ved mistanke om myomer eller adenomyose og endometriose. Henvis også eldre før og etter menopause, da det bør tas endometriecytologi eller histologi av disse.

Behandling
Legen må identifisere og behandle spesifikke årsaker hvis det er aktuelt.

Dersom blødningene ikke skyldes underliggende årsak kan hormonell prevensjon gi mindre blødningsforstyrrelser hos de som ikke har barneønske nå. Kombinasjonspreparater er det prevensjonsmidlet som gir minst uregelmessige blødninger. Hormonspiral vil også være aktuelt, særlig typen med høyeste nivå av hormoner som Mirena og Levosert, da mange blir blødningsfrie eller får redusert blødninger.

Gestagener gitt som syklisk behandling fra dag 16 til 21 er brukt. Det har noe dårlig etterlevelse, og mange får samme blødningsplager tilbake ved seponering.

Hos voksne vil sjeldne blødninger (færre enn fire per år) grunnet anovulasjoner, gi økt risiko for kreftutvikling i endometriet. Dette skyldes langvarig østrogenstimulering og sviktende progesteronproduksjon. Det bør da gis behandling med enten hormonell prevensjon eller sykliske gestagener. Ved bruk av hormonell prevensjon vil det alltid være gestagen tilstede, og en trenger derfor ikke ha blødninger da det ikke blir økt risiko for kreft i livmorslimhinnen. Mirena har vist å gi en god beskyttelse for livmorkreft. Det er også lettere å behandle med rent østrogen i klimakteriet hvis kvinnen bruker Mirena.

Dysmenoré

Primær dysmenoré defineres som smertefulle menstruasjoner uten påviste sykdommer som kan forklare smertene. Sekundær dysmenoré er smertefulle menstruasjoner grunnet for eksempel endometriose. Smertene sitter ofte lavt i abdomen eller nederst i ryggen og kan stråle ned til lår.

Over halvparten av unge med menstruasjon har dysmenoré. Ved økende problem med alder kan det skyldes myomer, adenomyose, endometriose og andre strukturelle årsaker.

Utredning
Ved mistanke om bakenforliggende årsak bør det henvises til gynekolog. Utredning bør gjøres hos pasienter som forteller at de må være hjemme fra skole, jobb eller annen aktivitet hver menstruasjon, og hvor de ikke blir tilstrekkelig smertelindret med vanlig smertestillende medikamenter eller hormonell prevensjon.

Behandling
For dem som ikke har noen underliggende årsak, kan veiledning i bruk av smertestillende være viktig. For dem med regelmessig mens, kan det være nødvendig å ta smertestillende så raskt smertene inntrer, eller som forebyggende hvis menssmertene kommer på samme tid. Det er viktig å lære pasienten at smertene er lettere å forebygge enn å behandle. Hormonell prevensjon vil i mange tilfeller være god behandling