Spontanabort

Spontanabort inntreffer i 10-15 % av alle svangerskap og skjer oftest før uke 12. For mange kan den komme så tidlig at det oppfattes som en vanlig, litt forsinket menstruasjon. Spontanaborter kan også forveksles med ekstrauterine graviditeter, spesielt hvis blødningene vedvarer og er sparsomme.

Etiologi og patogenese

Definisjonen av en spontanabort er en graviditet som stopper opp eller går til grunne før uke 22. Etter uke 22 vil det kalles en prematur fødsel eller intrauterin fosterdød.

Det er vanlig å dele spontanaborter i tidlig eller sene, avhengig av om det skjer før eller etter uke 12. De fleste spontanaborter (85 %) skjer i det første trimesteret.

Videre er det vanlig å dele det opp etter om det spontanaborten er komplett eller inkomplett, og dermed kan ha behov for videre oppfølging og eventuelt behandling.

• Komplett spontanabort: En spontanabort uten gjenværende rester i livmoren.
• Inkomplett spontanabort: En spontanabort der det er rester av graviditet igjen i livmoren. Det kan også være en graviditet uten fosteranlegg (anembryonal svangerskap) eller der en finner et fosteranlegg uten hjerteaksjon (missed abortion).

Over 80 % av spontanabortene kommer av genetiske feil og kromosomavvik eller andre feil ved fosteret og plommesekken, slik at fosteret uansett ikke ville vært levedyktig. For de fleste er det ingen økt risiko for en ny spontanabort, og heller ikke nødvendig med noen utredning.

Utenom feil hos fosteret eller plommesekken er det sett at alder, røyking, høyt alkoholinntak, lav vekt eller høy BMI kan være risikofaktorer. Infeksjon hos mor gir økt risiko, og det samme hvis pasienten har en spiral i livmoren.

Ved tre spontanaborter etter hverandre vil man velge å utrede videre for å lete etter mulige årsaker. Dette kalles habituell abort. Man vil vurdere genetiske årsaker, se etter anatomiske forhold hos mor som muskelknuter, svak livmorhals eller arrvev i livmoren. Det kan også skyldes infeksjoner eller sykdom hos mor. Ved habituell abort vil også mannlig faktor vurderes.

Komplikasjoner og følgetilstander

For de fleste vil en spontanabort ikke etterlate seg noen fysiske senkomplikasjoner, men det er viktig å huske at pasientens opplevelse av spontanaborten kan være traumatisk. Mange opplever sorg og kan føle det tungt i etterkant. Det er dessverre mange eksempler på at pasienter ikke har fått den støtten de ønsket i forbindelse med undersøkelsen ved spontanabort, og derfor kan det være viktig å sette av litt tid til samtale med en som har opplevd dette.

Dersom det er rester etter en spontanabort, kan pasienten oppleve vedvarende blødninger og en sjelden gang infeksjon. Vedkommende bør da henvises tilbake til den avdelingen hun har fått behandlingen fra.

Hvor vanlig er det?

Antageligvis ender rundt 10-15 % av alle graviditeter som en spontanabort, men tallene er usikre. Grunnen til at det er vanskelig å vite nøyaktig, er at mange spontanaborter skjer så tidlig at det bare oppleves som en unormal mens.

Hvis man finner et embryo med hjerteaksjon i uke 8, er det kun 3 % sannsynlighet for spontanabort. Det er større risiko for spontanabort jo eldre pasienten er. En person på 40 har opp mot en 40 % sjanse for at graviditeten ender i en spontanabort.

Symptomer

Blødninger og magesmerter er vanligste symptomer. Det er viktig å utelukke ekstrauterint svangerskap hvis det er kraftige magesmerter og blødninger med positiv graviditetstest. Noen ganger vil det komme klumper eller vev ut av skjeden ved en spontanabort, men det kan være vanskelig å skille koageler fra graviditetsvev. At det kommer et større koagel eller vev støtt ut ved menstruasjon, er ikke nødvendigvis en spontanabort, og kan være helt normalt.

Diagnose/utredning

Ved en gynekologisk undersøkelse vil man kunne se om livmorhalsen har begynt å åpne seg, eller om abortprodukter kommer ut fra livmoren. I tillegg kan det være aktuelt å måle hCG ved blodprøve, og gjenta målingen etter 48 timer. Hvis verdiene er fallende, er det tegn på spontanabort.

En ultralydundersøkelse er viktig ved mistanke om ekstrauterint svangerskap og for å vurdere om svangerskapet sitter i livmoren eller ikke.

En ultralydundersøkelse kan være usikker tidlig i svangerskapet, og da brukes oftest to hCG-målinger. Etter uke 8 er det kun ultralyd som kan bekrefte en abort. Er ultralydundersøkelsen usikker, vil den bli gjentatt etter 7–10 dager med nye hCG-prøver.

Gravide med kraftige magesmerter og blødninger bør vurderes for ekstrauterint svangerskap på sykehuset raskt.

Behandling

Å gå igjennom en spontanabort kan være utrolig krevende, trist og vanskelig. Vi bør derfor møte disse pasientene med stor grad av empati, støtte og informasjon. Behandlingen må tilpasses den enkeltes behov og situasjon.

Avventende
Ved milde magesmerter og sparsomme blødninger i 1. trimester eller tidlig i 2. trimester kan man avvente og se hvordan det går i 1-2 uker. For de fleste vil spontanaborten gå naturlig uten videre komplikasjoner. Alle bør få tilbud om smertestillende etter behov. Skjer dette i første trimester, kan det tas en hCG-kontroll som blodprøve etter noen dager for å se etter fallende nivåer.

Er det blødninger uten magesmerter tidlig i 2. trimester, kan den gravide henvises til gynekolog for ultralydundersøkelse i løpet av et par dager. Ta s-hCG som kan kontrolleres etter noen dager sammen med ultralyd.

Medisinsk
Ved inkomplett abort der det er svangerskapsprodukt synlig i livmoren, bør det gis medisinsk behandling. Det blir gitt misoprostol sammen med kvalmestillende og smertestillende. Dersom det er intrauterin gestasjonssekk eller embryo uten hjerteaksjon, anbefales det også å gi mifepriston 24-48 timer før. Det er ikke nødvendig med ny sjekk før etter to uker om det ikke er tegn på komplikasjoner.

Pasienter som har store blødninger, eller risiko for store blødninger, bør legges inn på sykehuset. Dette gjelder særlig der hvor fosteranlegg er over ni uker, eller hvis det er lang reisevei.

Kirurgisk
Ved infeksjon eller mislykket medisinsk behandling vil man velge kirurgisk utskrapning.

RH-profylakse
Er pasienten rhesus negativ, bør det gis anti-D rhesus profylakse så snart som mulig og innen 72 timer ved kirurgisk behandling og ved spontanabort etter uke 12. Ved spontanabort før uke 12 er dette ikke nødvendig.

Oppfølging

Etter spontanabort er det normalt med småblødninger og endret utflod de første to ukene etterpå. Mensen kommer tilbake etter mellom fire og åtte uker. At mensen kommer tilbake, er et tegn på at kroppen er tilbake til normal rytme igjen.

Det er viktig at pasienten får god informasjon om å kontakte helsepersonell ved økende blødninger, feber og tiltakende smerter. Mange kan også trenge en samtale i etterkant. Sorg over at svangerskapet er over, eller frykt for ny spontanabort kan være viktig å få snakket om. Pasienten kan også få informasjon om organisasjonen Amathea for oppfølgende samtaler.

Pasienten bør få informasjon om at de aller fleste får et vellykket svangerskap etter spontanabort. Det er ikke nødvendig å vente til etter første menstruasjon med nytt graviditetsforsøk. Ved flere enn tre spontanaborter bør det gjøres en ytterligere utredning.