Syfilis

Om syfilis

Syfilis skyldes smitte med bakterien Treponema pallidum. Bakterien tilhører gruppen spiroketer som har navnet sitt på grunn av den karakteristiske spiralformen. Syfilis har vært kjent i mer enn 500 år og har stor global utbredelse. I Norge har tallene vært lave generelt, men er høyest i gruppen menn som har sex med menn. Symptomene på syfilis kan være svært diffuse, og derfor kan infeksjonen være vanskelig å oppdage. Syfilis deles inn i tidlig og sen syfilis. Til tidlig syfilis regnes primær, sekundær og tidlig latent syfilis. Til sen syfilis regnes sen latent og tertiær syfilis. Mange blir kvitt infeksjonen av seg selv, og kun 10% av de som blir smittet vil gå inn i tertiær syfilis. For de som ikke kvitter seg med infeksjonen vil det kunne medføre alvorlig sykdom på sikt. Smitte til foster under svangerskapet kan gi alvorlige medfødte skader.

Bruk av kondom samt testing av grupper med økt smitterisiko er de viktigste tiltakene for å hindre at sykdommen sprer seg. Rutinemessig test av alle gravide.

Epidemiologi

Syfilis er sjelden i Norge, men tallet på smittede har vært økende de siste ti årene. I 2024 ble det registrert 259 tilfeller til MSIS. Av disse er 197 smittede i gruppen menn som har sex med menn. Av de som er smittet heteroseksuelt var det 35 menn og 13 kvinner. Median alder blant de homoseksuelt smittede menn var 39 år. Median alder blant heteroseksuelt smittede var 44 år for menn og 32 år for kvinner. 23 av de 35 tilfellene av menn som er smittet heteroseksuelt ble smittet i utlandet. Blant menn som har sex med menn ble 66% smittet i Norge, hovedsakelig Oslo.

I MSIS blir kjønn registrert ut fra personnummeret til den som tester seg og tallene blir derfor oppgitt for kvinne og mann.

Smittemåte

Sykdommen klassifiseres som medfødt (kongenital), ved smitte fra gravid til barn i svangerskapet, eller ervervet, ved smitte senere i livet.

Smitte fra gravid til barn i svangerskapet er størst om den gravide er i de første to stadiene, da er risikoen for smitte til barnet 70-100% etter uke 28. Behandling før uke 28 kan hindre overføring til barnet. Risikoen for smitte er svært lav i sen latent syfilis.

Ervervet syfilis skyldes smitte ved direkte kontakt med sårsekret fra hud- eller slimhinnelesjoner med bakterien, eller med kroppsvæsker. Smitten kan overføres ved vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex. Overføring ved vanlig hudkontakt med infiserte hudlesjoner og ved kyssing er svært sjeldent. Inkubasjonstiden (tiden fra smitte til primærsåret dannes) er fra 10 dager til 10 uker, vanligvis cirka 3 uker. Syfilis smitter ikke gjennom sex ved sen latent syfilis.

Symptomer

Syfilis har ofte blitt omtalt som «den store imitator», fordi infeksjonen lett kan forveksles med en rekke andre sykdommer. For mange vil en syfilisinfeksjon i starten være uten symptomer. De ulike stadiene deles inn etter det kliniske bildet, men kan være overlappende. Ikke alle vil gjennomgå alle stadiene.

Primær syfilis
Fra 10 til 90 dager (oftest 14-21 dager) etter smittetidspunktet vil det for de fleste komme et sår der bakterien har entret kroppen, oftest genitalt, analt eller i munnen. Dette kalles primærsåret, også kalt primærsjanker. Såret er vanligvis smerteløst og velavgrenset med opphøyd kant, rød bunn og føles hardt, som om det skulle ligge en gummiring under såret. Det blir derfor også omtalt som hard sjanker.

De fleste vil i tillegg få hovne lymfeknuter i nærheten av primærsåret. Et primærsår kan være vanskelig å oppdage særlig hvis det befinner seg i vagina, hals eller i endetarm. Personer med primærsår er ekstra smittsomme. Ubehandlet forsvinner såret etter to til seks uker.

Sekundær syfilis
Det er rundt 50 % av de smittede som får sekundær syfilis, og ca 30% av disse vil bli kvitt infeksjonen sin spontant etter å ha gått igjennom sekundærstadiet.

Sekundærstadiet begynner alt fra 6 uker til 2 år etter at primærstadiet startet, vanligvis etter cirka 2 måneder. Bakterien sprer seg nå via blodet (bakteriemi) til resten av kroppen. Dette kan føre til allmennsymptomer som slapphet, trøtthet, feber, hodepine og hovne lymfeknuter over hele kroppen.

Mange får også et ikke-kløende utslett, typisk på overkroppen, i håndflater og på fotsålene. Det mest karakteristiske utslettet i sekundærstadiet, roseola, består av lyserøde små flekker uten flassing, diffust spredt utover kroppen. Håravfall i flekker kan også forekomme, men flekkene er vanligvis ikke helt bare.

Sekundærstadiet varer vanligvis i 4–12 uker, og deretter går symptomene over. Hos noen kan symptomene imidlertid komme og gå i opptil to år. Symptomene på sekundær syfilis kan imitere mange andre sykdommer.

Noen få vil også få nevrosyfilis i dette stadiet med nevrologisk affeksjon av hjernenerver. Dette kan gi ulike symptomer som kan ramme blant annet syn og hørsel. Meningitt kan også oppstå. Ubehandlet kan det føre til blindhet, døvhet og demens.

Latent syfilis
Ingen symptomer eller tegn. Deles inn i tidlig latent som er smittet innen ett år, og sen latent som er smittet i mer enn ett år.

Etter sekundærstadiet blir mange kvitt infeksjonen. For de som ikke blir kvitt bakterien vil sykdommen gå over i en latent fase, hvor det ikke er noen symptomer. Smitten kan allikevel fortsatt påvises med blodprøve. Rundt 2/3 forblir i dette stadiet, og vil ikke merke noe mer til sykdommen, selv helt uten behandling.

Tertiær syfilis
Mange år etter smittetidspunktet, oftest mellom 10- 20 år (kan være 5–30 år), vil opp mot 1/3 av de ubehandlede syfilispasientene utvikle tertiær syfilis. Enkelte kan da få alvorlige symptomer fra hjerte- og karsystemet (kardiovaskulær syfilis) eller fra nervesystemet (nevrosyfilis). Tertiær syfilis er meget sjelden i Norge i dag.

Kardiovaskulær syfilis angriper hjertet og hovedpulsåren (aorta) og kan føre til aortaaneurisme, klaffefeil i hjertet og hjertesvikt.

Nevrosyfilis angriper sentralnervesystemet, og kan føre til nevrologiske og psykiatriske symptomer. Nerveskadene kan også affisere ryggmargen, såkalt tabes dorsalis, som kan medføre gangforstyrrelser. I tertiærstadiet kan det også danne seg knutelignede betennelser i huden, kalt gumma, som angriper hud og skjelett.

Følgetilstander

Ubehandlet syfilis som går over i tertiær syfilis, kan gi alvorlige senmanifestasjoner i form av knuteformede betennelser i hud og skjelett. Den kan også gi alvorlige og livstruende symptomer fra hjerte- og karsystemet (kardiovaskulær syfilis) og fra nervesystemet (nevrosyfilis).

Syfilissmitte under graviditet gir 1/3 risiko for dødfødsel og økt risiko for prematur fødsel. De fleste barn som blir født med syfilis er asymptomatiske ved fødsel, men noen kan ha alvorlig mulitiorgan-affeksjon. Barn kan også utvikle symptomer i løpet av første leveårene.

Indikasjon for testing

Klinisk testing

• Pasienter med symptomer og tegn på syfilis
• Pasienter med genitale sår bare dersom anamnesen tyder på syfilis, eller dersom genital herpes er utelukket

Epidemiologiske indikasjoner (asymptomatiske pasienter)

• Menn som har sex med menn
• Alle som har hatt ubeskyttet sex med personer fra område med høy prevalens av syfilis (partner fra land utenfor Nordvest-Europa, Canada, Australia eller New Zealand)
• Personer som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
• Partnere til ovennevnte
• Rutinemessig test av gravide tas ved første svangerskapskontroll (rundt uke 12)
• Ved innvandring til Norge fra land med høy forekomst*
• Smittekontakter

*Se folkehelseinstituttets anbefalinger

Diagnostikk

Serologi
Diagnosen stilles vanligvis ved serologi, hvor det påvises antistoffer mot spiroketen. Antistoffer i blod kan vanligvis påvises 1 – 2 uker etter at primærsåret oppstår. Siden det kan ta opptil 10 uker før sårene kommer, blir vindusperioden (perioden fra smittetidspunktet til en kan stole på en negativ test) 12 uker. Hvis en test er negativ etter 12 uker, er ikke pasienten smittet. Vanligvis vil prøvesvaret bli positivt etter 3 uker.

Tolkning av positive prøvesvar kan være komplisert, særlig hos pasienter som har gjennomgått behandling tidligere, og som har blitt smittet på nytt. Dette fordi tidligere infeksjoner kan gi det som kalles serologiske arr som gjør at prøven blir positiv for de første markørene, og må sendes til videre analyse for å se etter andre markører som skiller mellom ny smitte eller tidligere smitte. Spør alltid pasienten om de har gjennomgått syfilisbehandling før, og skrive på rekvisisjonen til laboratoriet om det er tidligere smitte. Informer pasienten om at testen kan bli positiv grunnet tidligere infeksjon, og at denne blir sendt vider til ny analyse.

Sårprøve
Noen laboratorier (som Fürst i Oslo og Oslo universitetssykehus) tilbyr også analyse (NAT-påvisning, som PCR) av pinneprøver som kan tas av sårsekret i syfilissuspekte sår. For Fürst tas prøven med Pensel Copan eSwab i Amies ved å stryke pinnen i såret. Ved påvisning med prøve fra sår kan diagnosen potensielt stilles tidligere enn ved serologi. Det bør likevel tas en serologi hvis pinneprøven fra sår er negativ, og det er risiko for smitte. En kan ikke stole på en negativ serologi før det har gått 12 uker siden smittetidspunktet.

Behandling

Alle med positiv test hvor det er påvist nysmitte skal henvises til venerologisk poliklinikk eller infeksjonspoliklinikk på sykehuset. Infeksjonen behandles med antibiotika, og det er ikke rapportert om antibiotikaresistens hos syfilisbakterier. Vanligvis gis det én eller flere penicillininjeksjoner, men det kan også gis intravenøst. Valg av behandling vurderes etter om pasienten har nevorsyfilis og hvilket stadium sykdommen er inne i.

Syfilisbakterien deler seg sjeldnere enn mange andre mikrober, med cirka 30-timersintervaller, og er bare ømfintlig for penicillin akkurat i delingsfasen. For at behandlingen skal fungere, er det derfor nødvendig at det er et tilstrekkelig høyt nivå av penicillin i kroppen over lengre tid. Dette er grunnen til at det gis depotinjeksjoner med penicillinen, og ikke antibiotikatabletter.

Smittevern

Syfilis er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Diagnostisering og behandling av syfilis er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærere bør behandles før de rekker å smitte videre.

Smittesporing
Alle smittekontakter det er mulig å få kontakt med skal kontaktes av helsepersonell. Smittesporingen bør gjøres i samarbeid med spesialisthelsetjenesten da det kan være vanskelig å vurdere hvilket stadium pasienten er i.  Hvor langt tilbake i tid det skal gå, kommer an på eventuelle tidligere prøver som har vært negative, samt hvilket stadium av syfilis pasienten er i da det vil si noe om hvor langt tilbake en skal gjøre smittesporingen.

Smittevernveiledning
Pasientene gis beskjed om ikke å ha samleie før de er erklært ikke smitteførende av behandlende lege. Ved sår i munn bør de heller ikke kysse.

Melding
Syfilis tilhører gruppe A av meldingspliktige sykdommer. Dette betyr at både legen (helsepersonell) og laboratoriet skal melde fra om nye tilfeller. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.

Det beste er å sende elektronisk innmelding til MSIS for leger. Løsningen er bare tilgjengelig for brukere på Norsk Helsenett. Melding og varsling om smittsom sykdom – FHI

Om det ikke er mulig å sende inn elektronisk så finnes papirversjon på Folkehelseinstituttets (FHIs) nettsider i form av en nedlastbar pdf-fil som kan utfylles elektronisk. I noen journalsystemer kan også MSIS-skjemaer åpnes direkte i programmet. MSIS-skjemaet fylles ut sammen med pasienten og skrives ut i tre eksemplarer. Ett eksemplar sendes til FHI, et annet til kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune, og det siste scannes inn i pasientens journal.

I henhold til smittevernloven § 2-3 skal lege eller annet helsepersonell som sender MSIS-melding, gi informasjon til pasienten om hvem som er mottaker, og hva opplysningene skal brukes til. Alle personopplysninger i MSIS-registeret lagres kryptert.

Helseregisterloven og MSIS-forskriften gir rett til innsyn i hvilken informasjon som ligger lagret om deg personlig. Den registrerte kan kreve at helseopplysninger skal slettes eller sperres, dersom behandling av opplysningene føles sterkt belastende for den registrerte og det ikke finnes sterke allmenne hensyn som tilsier at opplysningene blir behandlet.