Skabb

Om skabb

Skabb er en infestasjon med skabbmidden Sarcoptes scabiei. Midden er under 0,5 mm lang. Den lever og legger egg i ganger som den graver ut i hudens øverste lag. Skabb opptrer typisk på hender, mellom fingrene, på undersiden av håndledd, på genitalia, på brystvorter og rundt livet. Man kan få papler og kløe på hele kroppen. Det er ikke slik at skabb bare smitter ved seksuell kontakt, og siden smitte kan skje utenom hudkontakt, via tekstiler og lignende, bør man være forsiktig med å kalle det en seksuelt overførbar infeksjon. Det kan bidra til misforståelser rundt smittemåte og skam.

Epidemiologi

Skabb forekommer ganske hyppig i Norge. Det føres ingen statistikk over sykdommen, men ut fra en sterk oppgang i salget av skabbmidler og større bruk av midd-diagnoser i allmennpraksis, ser det ut til at skabb øker betydelig.

Historisk sett har skabb vært assosiert med fattigdom og dårlig hygiene, men vi ser ingen slik sammenheng i Norge i dag. Selv om det ikke er noen sammenheng med skabb og urenslighet, er det fortsatt en sykdom som det er knyttet mye skam og tabu til. Skabb blir dessuten i mange kilder feilaktig kategorisert som en hovedsakelig seksuelt overførbar infeksjon, selv om det ofte er hele familier og studentkollektiver som smittes samtidig.

Smittemåte

Skabbmidden smitter ved direkte hudkontakt eller indirekte fra tekstiler. Tett kroppskontakt, varighet og varme øker risikoen for smitte. Skabb kan smitte ved seksuell kontakt, men det å dele seng, eller ligge tett sammen under samme dyne eller pledd ser ut til å medføre den største risikoen for smitte. Ofte har hele familien eller studentkollektivet skabb samtidig. Overføring via håndklær, sengetøy og klær er også mulig.

Høye temperaturer som vasking eller tørketromling på over 60 grader dreper skabb. Utenfor kroppen kan skabbmidden overleve i opptil 6 døgn. Det ser ut til at den dør raskere i varmt og tørt miljø (innendørs i romtemperatur) enn i kaldt og fuktig miljø (utendørs).

Symptomer

Skabb gir en intens kløe, særlig i sengevarme og ved svetting. Det typiske er kløe nattestid. I tillegg til kløe er det vanlig med utslett, nupper og blemmer. Utslettet kan komme overalt, men typisk sees de i hudens bøyeledd, som mellom fingre, på volarsiden av håndledd, i albuer, i armhulene, rundt brystvortene, i navle, på kjønnsorganer og i analområdet. Det er også vanlig med utslett på lår og midje.

Utslett og kløe kommer av en hypersensitivitetsreaksjon på midd, middens avføring og egg. Ved førstegangs utbrudd tar det 3–6 uker før det oppstår kløe og hudreaksjon. Hos personer som har hatt skabb tidligere, kan symptomene opptre etter 1–3 dager.

Diagnostikk

Diagnosen stilles ved typisk sykehistorie. Det er viktig å spørre om symptomer hos nærkontakter. Det kan sees graveganger, men det er ikke alltid så enkelt. Verifisert diagnose stilles ved mikroskopisk påvisning av midd, men teknikken for å hente ut midd til mikroskopering krever ofte litt øvelse.

Ofte sees kloremerker og papler i huden der pasienten har klødd. For å stille diagnosen bør pasienten ha kløe og hudutslett på minst to av predileksjonsstedene. Genitalt sees ofte opphøyde, centimeterstore papler. Genitale noduli på eller rundt penis er patognomonisk for tilstanden.

Det er en stor fordel å undersøke huden under lupe og godt lys, eller med dermatoskop. Gravegangene er synlige som 2–15 mm lange, gråaktig til rødbrune og slyngete striper med små blærer. Skabbmidden sitter i enden av disse gangene og kan skrapes av huden med skalpell eller pirkes ut med en sprøytespiss, og vil kunne anes som et lite, grått støvkorn. Ikke pirk så dypt at det blør. Legg den på et objektglass og tilsett olje eller en dråpe saltvann og mikroskoper deretter.

Henvis til hudlege om det er tvil om diagnosen.

Behandling

Like viktig som medikamentell behandling er sanering av pasientens tekstiler og omgivelser. På grunn av tilfeller med behandlingssvikt har det vært spekulert i om skabbmidden har utviklet resistens. Ved laboratorietesting ser det derimot ut til at dette ikke er tilfelle, men at det er behov for lengre virketid enn tidligere for at permetrinkrem skal ha effekt. Derfor er det nå anbefalt å ha på krem i 24 timer, mot 12 timer tidligere.

Farmakologisk behandling
Permetrin krem (Nix) og benzylbenzoat liniment er anbefalte førstevalg som behandling. Begge kjøpes reseptfritt på apoteket.

Permetrin krem: Til barn er det som oftest behov for halvannen tube, mens voksne vil ha behov for to–tre tuber, avhengig av pasientens vekt og høyde. Siden hele husstanden skal behandles i to runder, vil behandlingen av en stor familie koste flere tusen kroner.

Benzylbenzoat liniment: Det går gjerne 50–75 ml per innsmøring. Middelet må påføres to ganger, slik at det blir får påført nok legemiddel over hele kroppen. Det skal ventes i minst 10 minutter til det første laget har tørket, før det smøres en runde til. Middelet kan svi litt på ømfintlig hud.

Pasienten skal smøre inn hele kroppen, inkludert ansikt. For enkelte voksne med affeksjon av hodebunnen skal denne også smøres, og skal alltid smøres inn hos barn under 3 år. Kremen/linimentet vaskes av etter 24 timer. Derfor er det lurt å starte ettermiddag/kveld. Alle medlemmer av husstanden bør behandles samtidig. Det er lurt å ha en ekstra kremtube eller mer liniment tilgjengelig slik at hendene kan smøres på nytt ved håndvask etter toalettbesøk. Påsmøring gjentas etter syv dager.

Gi pasienten følgende råd om smøring:

• Klipp og rens negler.
• Dusj og tørk deg. Vent deretter i 15 minutter til huden har fått normal temperatur før du smører deg inn.
• Hele kroppen skal smøres inn: hodebunn ved affeksjon, ansikt, mellom fingre og tær, under fotsåler, under negler, i navle og grundig i analområdet.
• Ved toalettbesøk og håndvask, før det har gått 24 timer, må du smøre deg på nytt. Eventuelt kan du benytte engangshansker ved toalettbesøk.

Permetrin er lite toksisk og kan brukes av gravide, ammende og barn ned til 2 måneder. Benzylbenzoat skal helst ikke brukes av barn under 7 år, gravide eller de som ammer uten videre avtale med spesialist.

Kløe og eksem kan fortsette i flere uker etter avsluttet behandling og kan behandles med gruppe 4-sterioder, antihistaminer eller i vanskelige tilfeller med prednisolontabletter.

Ikke-farmakologisk behandling
Skabbmidd kan overleve i, og resmitte fra, omgivelsene. Dette gjelder for klær, kosedyr, pledd, dyner og puter. Det er derfor viktig at tøy og tekstiler vaskes på 60 grader, tørketromles eller legges vekk i romtemperatur i syv dager (til pasienten har smurt på siste dose med krem). Likeledes må seng, madrass og sofaer som det ligges på, saneres. Det er funnet levende skabb på mobildeksler hos skabbpasienter, så dekselet må også av i behandlingsperioden.

Gi pasienten følgende råd:

• Vask alt av klær, håndklær, sengetøy, kosedyr, pledd, dyner og puter du har vært i kontakt med den siste uken, på 60 grader. Tøy som ikke tåler vask på 60 grader, legges vekk i syv dager (til du har smurt deg med andre dose med krem).
• Ta mobildekselet av mobilen og legg det bort i syv dager.
• Sko som har vært i bruk den siste uken, settes bort i syv dager. Husk at dette også gjelder for arbeidstøy og -sko.
• Støvsug seng og madrass som et minimum. Snu overmadrass. Sengen kan dekkes med plast (for eksempel dekkeplast til maling som fås kjøpt i byggvarebutikk), eller den kan stå ubrukt i syv dager.
• Sofa som noen har ligget på, skal støvsuges grundig. Den kan dekkes med plast eller stå ubrukt i syv dager.
• Bytt sengetøy før første påsmøring, og bytt deretter igjen neste dag.

Folkehelseinstituttet har laget en sjekkliste som man kan gis til pasientene for å sikre en vellykket behandling med både permetrin og benzylbenzoat liniment. Pasientveileder for skabbehandling.

Residiv eller manglende effekt
Ved residiv eller manglende effekt kan det gjøres et nytt forsøk med krem eller liniment, eller bytte til den andre typen. Gi pasienten nøye instrukser om å påføre behandlingen på hele kroppen, minimum 24 timers virketid, og å være nøye med å unngå resmitte fra tøy og omgivelser.

Ivermectin-tabletter er et godt alternativ til permetrin og benzylbenzoat. Det kan søkes om individuell stønad på Scatol tabletter. Det må ha vært gjennomført minst én kur med lokalbehandling først, og fortsatt være påvist skabbinfeksjon hos lege etter 4 uker.  De samme tiltakene med sanering av omgivelsene gjelder for bruk av dette middelet. Ivermectin har dårlig effekt mot egg, og behandlingen må derfor gjentas etter syv dager. Det er sett resistens mot behandlingen. Vi anbefaler derfor ikke Ivermektin som førstelinjepreparat ved skabb.

Smittevern

Diagnostisering og behandling av skabb er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre. Skabb er ikke en del av smittevernloven og det er derfor ikke lovpålagt med smittesporing, og skal ikke sendes inn MSIS melding.

Smittesporing
Det anbefales behandling av seksualpartner og medlemmer av husstanden. Det kan også være aktuelt med behandling av andre man har hatt langvarig nærkontakt med, som treningspartnere eller lekekamerater/venner til barn og unge hvor det har vært nærkontakt over lengre tid.

Smittevernveiledning
Det regnes som trygt å dra på jobb, skole og i barnehage dagen etter den første påføringen med krem eller liniment. Pasienten skal ikke ha samleie før behandlingen er fullført med den siste av de to påsmøringene.