Mykoplasma

Om Mykoplasma

Mycoplasma genitalium smitter ved ubeskyttet vaginalt og analt samleie. Det er viktig å informere pasientene om at dette ikke er det samme som Mycoplasma pneumonia som kan gi øvre og nedre luftveisinfeksjon. Selve bakterien, smittemåte, symptomer og følgetilstander har mange likheter med genital klamydia.

Bakterien har stor evne til å utvikle antibiotikaresistens, og det er ikke sett at asymptomatiske pasienter vil få komplikasjoner. Det anbefales derfor ikke å teste pasienter som ikke har symptomer, og test av partnere bør begrenses til nåværende partnere. På den måten vil det bli mindre behov for bruk av antibiotika, som fører til mindre resistens. Det skal heller ikke tas kontrollprøve av dem som får behandling på klinisk indikasjon, så fremt plagene er borte.

Infeksjonen er ikke under smittevernloven, og det er ikke lovpålagt med smittesporing. Nåværende partnere testes for å unngå reinfeksjon. Pasienten må betale behandlingen selv.

Epidemiologi

Mycoplasma genitalium er ikke en del av smittevernloven, og det blir derfor ikke rapportert inn antall positive tester til Folkehelseinstituttet. Det er derfor ingen overvåking av hvor mange og hvem som får mykoplasma her i Norge. I Danmark utføres det overvåking av mikroben og resistensmønsteret deres av Statens seruminstitutt. Det er sett en økning av andelen positive fra 6,1% i 2011 til 11.6% i 2024.  Det vil likevel ikke si noe om den generelle prevalensen, da det også her er strenge kriterier for hvem som skal testes for mykoplasma.
I 2015 gjorde Sex og samfunn en pilot hvor alle som kom for klamydiatest ble også testet for mykoplasma. Da var prevalensen hos vår pasienter på 8%.

Det er gjort få studier som ser på den generelle prevalensen av Mycoplasma genitalium. Antakelig er det store prevalensforskjeller i ulike deler av verden og i ulike aldersgrupper. Både i Norge og globalt er sannsynligvis forekomsten av mykoplasma høyere enn gonoré og lavere enn klamydia.

Smitte

M. genitalium smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner på kjønnsorganer og endetarm. Det er usikkert om den også smitter indirekte via fingre og sexleketøy.

Usikker inkubasjonstid, trolig 1–2 uker. Uten behandling kan infeksjonen spontant bli borte. Smittsomme perioden vare trolig fra måneder til et par år.

Symptomer

Genital infeksjon med mykoplasma er asymptomatisk hos mange. Internasjonalt er det rapportert at i den generelle populasjonen vil kun 5% av de som er smittet få plager. For pasienter som oppsøker en klinikk for seksuell helse vil ca 40–75% of M. genitalium infeksjon være asymptomatiske. Under er det beskrevet noen symptomer som kan være forårsaket av mykoplasma.

Skjede/vulva og urinrør
Dysuri (ofte mildere enn ved en UVI), mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (økt mengde, endret farge og/eller konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn mykoplasmainfeksjon, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose, og disse bør man først utelukke. Hormonell prevensjon kan også gi endret utflod og mellomblødninger. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans.

Bekkeninfeksjon
Ved infeksjon i vagina kan mykoplasma gi en oppadstigende bekkeninfeksjon i livmor og eggledere med blødningsforstyrrelser, underlivssmerter og feber. Det bør alltid testes for mykoplasma sammen med klamydia og gonoré ved bekkeninfeksjon.

Penis
Dysuri (ofte mild), utflod (ofte gjennomsiktig eller blakket, sparsom mengde). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanopostitt forekommer også, men dette er ikke vanlige plager ved mykoplasma, og annen årsak bør kartlegges før prøve tas.

Epididymitt
Ved infeksjon i penis kan mykoplasma spre seg til bitestiklene og gi en akutt epididymitt med scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum. Da bør det alltid testet for mykoplasma.

Anus
Mykoplasma analt/rektalt gir oftest ingen merkbare symptomer, men kan gi kløe, svie og sårhet i endetarm.

Komplikasjoner og følgetilstander

Nyere evidens tyder på at flesteparten av smittede med mykoplasma ikke vil få noen plager eller utvikle komplikasjoner og følgetilstander.

Vulva/livmor:
Flere studier tyder på at genital smitte med mykoplasma gir en liten risiko for bekkeninfeksjon, som igjen kan gi risiko for nedsatt fertilitet, bekkensmerter og ektopisk graviditet. Da sammenhengen er usikker, skal ikke asymptomatiske testes.

Penis/testikler:
Det er en assosiasjon mellom mykoplasmainfeksjon og epididymitt og balanopostitt, men ingen påvist sammenheng med redusert fertilitet for de med penis.

Trolig kan mykoplasmainfeksjon også forårsake en reaktiv artritt, men det er usikre data på dette.

Indikasjon for testing

Hverken FHI (Folkehelseinstituttet) eller Nasjonalt kompetansesenter for seksuelt overførbare infeksjoner anbefaler mykoplasmascreening av asymptomatiske pasienter, og Sex og samfunn støtter denne praksisen. Det å ikke screene for mykoplasma har både fordeler og ulemper, men fordelene er flere og viktigere enn ulempene. Det totale forbruket av antibiotika i samfunnet må reduseres for å få bukt med utviklingen av multiresistente bakterier. Vi har dessuten ikke dokumentasjon på at det å screene en asymptomatisk populasjon for mykoplasma vil forhindre alvorlige komplikasjoner og følgetilstander, som for eksempel infertilitet, livstruende infeksjoner, spontanabort eller kroniske magesmerter. I tillegg vil antibiotikabruken i seg selv kunne gi pasienten bivirkninger og plager etter bruk, og pasienten må påkoste behandlingen selv. Ved resistent mykoplasma kan dette bli dyrt.

Har pasienter som skal få spiral eller gjøre en kirurgisk abort utflodsendringer eller plager som ikke kan forklares med andre tilstander, bør disse sjekkes for mykoplasma. Ved spiralinnsetting eller kirurgisk abort (prosedyrer der cervixbarrieren brytes) vil mikrober fra vagina bli ført opp i livmor, noe som gir økt risiko for bekkeninfeksjon. Har disse ingen plager, er det ikke anbefalt å screene dem som er asymptomatiske.

Indikasjoner for mykoplasmatesting.

Klinisk testing (ved symptomer)

Underliv/vagina:

• Dysuri, der UVI ikke er årsaken
• Endret vaginal utflod (økt mengde, endret farge/lukt/konsistens), uten annen klinisk årsak (som sopp eller BV)
• Mellomblødning, postcoital blødning eller annen blødningsforstyrrelse (også om kvinnen bruker hormonell prevensjon)
• Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon

Penis:

• Uretral utflod
• Dysuri
• Symptomer eller tegn på epididymitt

Andre indikasjoner:

• Fast(e) partner(e) til en som er smittet.

Symptomer

De vanligste sykdomsbildene er cervicitt og uretritt, som kan gi funn ved klinisk undersøkelse og ved mikroskopi. De aller fleste er asymptomatiske.

Cervicitt
Mukopurulent eller blakket sekret fra cervix og lettblødende portio ved gynekologisk undersøkelse, som ved klamydiainfeksjon.

Mikroskopifunn ved cervicitt: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

Uretritt
Dysuri, pruritus i urinrør og alt fra gjennomsiktig, eventuelt blakket, til purulent puss/slim fra uretra, i varierende mengde. Se mer om bruk av mikroskopi under prosedyrer.

Mikroskopifunn ved uretritt: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv. Se mer om bruk av mikroskopi under prosedyrer.

Diagnostikk

Mykoplasmabakterien er en av de minste frittlevende bakteriene vi kjenner til. Den formerer seg intracellulært i sylinderepitel i slimhinner. Det gjøres derfor ikke dyrkning av bakterien. Diagnostikk skjer ved såkalt NAT-metode (nukleinsyreamplifikasjonstest), som for eksempel PCR, der DNA fra mykoplasmabakterien påvises.

Vindusperioden er trolig 14 dager, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Det er ikke gjort nok forskning på dette til at man sikkert kan angi vindusperioden. Dette betyr ikke at helsepersonell skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette og heller informere om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om én–to uker om testen er negativ, og det fortsatt er indikasjon for en test.

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Resistensbestemmelse
Stadig flere laboratorier i Norge utfører nå resistensbestemmelse ved positivt prøvesvar på mykoplasma. Enkelt forklart kan laboratorietesten påvise kjente mutasjoner (forandringer i bakteriens DNA) hos bakteriestammer av mykoplasma med resistens mot Azitromycin. Dette er en stor fordel fordi mange pasienter da slipper å ta en antibiotikakur som ikke ville gitt effekt. Azitromycin tilhører antibiotikagruppen makrolider, og prøvesvaret vil oppgis som positiv eller negativ makrolidresistens.

Det er også en økning på verdensbasis av bakterier som er resistente mot andre valget av antibiotika, Moksifloksacin. Det er ikke utviklet en test for å påvise resistens mot Moksifloksacin.

Prøve fra underliv, penis
For dem med penis brukes urinprøve som gullstandard ved testing.  Enkelte guidelines anbefaler at pasienten venter 1 time, etter forrige toalettbesøk, før de tar prøven. En prøve er nok mindre sensitiv hvis det har gått veldig kort tid siden de var på toalettet.

Det er viktig at pasient samler inn første porsjon av urinen, og kun 5–10 ml, det vil si at bunnen av plastbegeret så vidt er dekket med urin. Det er viktig med første porsjon da bakteriene ligger i urinrøret og ikke i blæra, og det er ønskelig med lite urin for ikke å fortynne prøven.  Urinprøvene hos dem med penis har en sensitivitet på >95 %.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Prøve fra underliv, vagina
Hvis pasienten har plager fra underlivet, for eksempel utflod, svie ved vannlating, kløe, sår eller utslett, anbefales legeundersøkelse for å utelukke andre årsaker til plagene før en test. Ved testing av fast partner som ikke har symptomer, kan det tas selvtest.

Prøve ved GU
Pinnen føres inn i cervikalkanalen og roteres i noen sekunder mens den presses mot veggene. Pinnen strykes så mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.

Selvtest med pinneprøve
Pasienten instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Du kan forklare at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen på vei ut.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Analprøve
Prøve fra anus/rektum er aktuelt hos alle kjønn som har hatt reseptivt analt samleie uten kondom. Prøven kan like gjerne tas som selvtest som av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Halsprøve
Ikke indisert. Det er ikke kjent om mykoplasma genitalium kan forårsake infeksjon i halsen.

Behandling

Hvem behandles
Alle med symptomer og faste partnere til personer som har fått behandling grunnet symptomer.

Farmakologisk behandling
På grunn av mykoplasmabakteriens mangel på cellevegg vil en rekke antibiotika (penicilliner og kefalosporiner) ikke påvirke livssyklusen til bakterien.

Anbefalt behandling ved mykoplasma er Azitromycin gitt over 5 dager. Antibiotikaresistens er dessverre økende, i Danmark overvåker Statens seruminstitutt antibiotikaresistensen hos mykoplasma og i 2024 var 65% av mykoplasmabakteriene resistent mot Azitromycin. Mange laboratorier sjekker for makrolidresistens, og det kan lønne seg å vente på dette svaret om plagene ikke er veldig uttalte.

Ved behandlingssvikt eller resistens mot azitromycin benyttes Moksifloksacin til behandling i 7 dager.

Ved bekkeninfeksjon eller epididymitt hvor det mistenkes at mykoplasma er årsaken, gis Moksifloksacin i 14 dager.

Doksycyklin har trolig en effekt mot ca. 30–40 % av mykoplasmabakteriene, og effekten er uavhengig av om bakterien er makrolidresistent eller ikke.

Det er rapportert om tilfeller med resistens også mot Moksifloksacin. I Danmark var det i 2024 sett 7,2% resistens mot Moksifloksacin. Ved mistanke om dette bør pasienten henvises til spesialist i venerologi. Ved behandlingssvikt kan resistens mistenkes dersom det ikke er risiko for nysmitte.

Informasjon til pasienten: Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat. Pasienten må selv betale for behandlingen, og en pakke med tre tabletter koster mellom 100 og 200 kroner. Kuren består av 3 tabletter á 500 mg over 5 dager: 1 tablett dag 1, ½ tablett dag 2–5.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azitromycin ved mykoplasmainfeksjon.

Det er ikke markedsføringstillatelse på Moksifloksacin i Norge, så godkjenningsfritak må fylles ut. Det er ikke nødvendig å søke legemiddelverket da Moksifloksacin er godkjent i EU.

Pasienten må selv betale for behandlingen, som er kostbar. En pakke med syv tabletter Moksifloksacin koster fra cirka 600–1000 kroner, avhengig av hvilket merke apoteket tar inn.

Moksifloksacin interaksjoner: 
Kan gi forlenget QT-tid og økt risiko for hjertearytmier om det kombineres med andre medikamenter. Dette gjelder i hovedsak antiarytmika, betablokkere, tiazider, fluconazol og enkelte typer antidepressiver som for eksempel citalopram. Sjekk derfor alltid på www.interaksjoner.no før du gir Moksifloksacin til en pasient som bruker et annet medikament!

Kan tas uavhengig av måltid. Pasienten bør unngå å ta jern og vitamintilskudd samtidig som de tar tablettene.

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, magesmerter, løs avføring. Hodepine og svimmelhet.

Andre forsiktighetsregler med Moksifloksacin:
Det er ikke gjort studier på de under 18 år. Det er også rapportert at Moksifloksacin kan påvirke muskler og ledd, og kan gi muskel- og leddsmerter. Det er observert noen få tilfeller av rabdomyolyse og akillesseneruptur. Pasienten bør få råd om å ikke drive med intens trening under kuren. Moxifloxacin kan utløse kramper og bør gis med forsiktighet til pasienter som har CNS-tilstander med økt risiko for kramper. For mer informasjon om Moksifloxacin og andre tilstander kan man gå inn på www.Fass.se og lese pakningsvedlegg og preparatomtale på Moxifloxacin.

Moxifloxacin skal ikke brukes ved graviditet eller amming.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med moksifloksacin ved mykoplasmainfeksjon.

Ved behandling av mykoplasma må pasienten selv betale for behandlingen. En pakke med 15 tabletter med Doksycyklin 100 mg koster cirka 150 kr. Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Informasjon til pasienten: Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens den tar doksycyklin. Jern og kalsium nedsetter effekten av behandlingen. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Behandling av både klamydia og mykoplasma
Ved kjent klamydia- og mykoplasmainfeksjon vil behandlingen variere ut ifra resistensmønsteret til mykoplasma.

Ikke makrolidresistens
Ved infeksjon med både klamydia og mykoplasma som ikke er markolidresistent, anbefales standard behandling av mykoplasma med Azitromycin 500 mg tabletter. Det vil også behandle klamydiainfeksjonen.

Ved makrolidresistens
Ved samtidig infeksjon av klamydia og mykoplasma som er makrolidresistent, bør det først forsøkes behandling med Doksycyklin. Skyldes symptomene klamydia vil plagene bli borte, og det er ikke behov for kontroll av mykoplasma. Doksycklin vil ha effekt på ca. 30–40 % av mykoplasmabakteriene.

Hvis symptomene ikke forsvinner under behandling eller kommer tilbake etter seponering og mykoplasma fortsatt er positiv etter 3 uker, kan det være aktuelt å behandle med Moksifloksacin. Det er derfor viktig å informere pasienten om å ta kontakt hvis plagene ikke forsvinner eller kommer tilbake. Kartlegg først mulighet for nysmitte eller om det kan være andre årsaker til plagene, før behandling med Moksifloksacin. Har pasienten kraftig uretritt eller det er symptomer på bekkeninfeksjon eller epididymitt, bør behandling starte opp før kontrollprøve etter 3 uker.

Ved ukjent resistensmønster
Ved samtidig infeksjon av klamydia og mykoplasma, men hvor resistensmønsteret til mykoplasma ikke er kjent, anbefales det behandling med Doksycyklin først.

Blåresept §4
Behandlingen ved infeksjon av klamydia er gratis. Det er derfor også gratis hvis det er behandling mot både klamydia og mykoplasma. Behandlingen på Azitromycin eller Doksycyklin skal skrives på blåresept paragraf 4. Selv om Moksifloksacin også har effekt på klamydia, er det ikke mulig å skrive Moksifloksacin på blå resept. Det er derfor fint å forsøke Doksycyklin først, som er billigere, har færre interaksjoner og gir mindre bivirkninger enn Moksifloksacin.

Smittesporing
Ved smittesporing av både klamydia og mykoplasma er det viktig å spore opp tidligere og nåværende partnere for å teste de for klamydia. Når det gjelder mykoplasma gjøres ikke smittesporing av tidligere partnere. Kun fast(e) sexpartner(e) skal testes og behandles hvis vedkommende tester positiv for mykoplasma, for å hindre reinfeksjon hos indekspasienten.

Gravide og ammende
Gravide og ammende behandles med Azitromycin 500 mg dag 1 og deretter 250 mg dag 2-5. Bruk av Azitromycin i graviditet er så langt ikke assosiert med økt misdannelse. For ammende ansees Azitromycin som trygt, men gastrointestinale plager eller diare hos barnet kan forekomme.

Kunnskap om bruk av Moxifloksacin i svangerskap og ved amming er svært begrenset. Ved resistens mot Azitromycin i svangerskap, eller hos ammende, bør infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog kontaktes.

Kontroll etter behandling

For pasienter som har fått behandling på grunn av symptomer, anbefaler vi ikke lenger å følge opp med kontrollprøve. Pasienten oppfordres i stedet til å ta kontakt ved forverring av symptomene, ved nye symptomer eller dersom symptomene vedvarer i mer enn én måned etter behandlingsstart

En eventuell kontrollprøve kan tidligst tas tre uker etter at behandlingen ble avsluttet. Det er viktig at kontrollprøven ikke tas for tidlig. Etter behandlingen vil det kunne være DNA-rester fra døde mykoplasmabakterier i noen uker. Dette kan gjøre at en kontrollprøve blir positiv selv om kuren har hatt effekt, dersom kontrollprøven tas for tidlig.

Ved positiv kontrollprøve er det viktig å gjøre en god seksualanamnese for å vurdere om det mest sannsynlig har skjedd en resmitte/nysmitte, eller om det tyder på resistens mot antibiotika. Plagene kan også skyldes andre årsaker som soppinfeksjoner eller andre uretritter.

Smittevern

Mykoplasma er ikke definert som en allmennfarlig smittsom infeksjon etter smittevernloven. Dette innebærer at det ikke er noen lovpålagt plikt for lege eller helsepersonell til å drive smittesporing. Derfor anbefaler vi at pasienten kun informerer partnere som som pasienten skal fortsette å ha sex med fremover for å hindre resmitte. Det er viktig å informere pasienten om dette, så ikke tidligere partnere blir kontaktet av pasienten. Vi ønsker ikke å teste asymptomatiske, og en slik beskjed vil kunne skremme smittekontakter til å teste seg uten indikasjon.

Smittesporing
Siden mykoplasma kan forløpe uten symptomer i lang tid, bør det informeres om at nyoppdaget mykoplasma ikke behøver å bety utroskap. Det ser også ut til at mykoplasma kan forsvinne spontant, og at bakterien ikke gir en infeksjon hos alle smittede.

Pasientens nåværende partner(e) skal kalles inn og testes for å hindre mulig resmitte. Avvent oppstart av mykoplasmabehandling hos fast partner inntil prøvesvar foreligger. Pasienten må informeres om å avstå fra sex med fast partner inntil denne/disse enten har fått et negativt prøvesvar eller er ferdigbehandlet. Det er ikke uvanlig at prøven kan være negativ hos fast partner. Særlig hos heterofile par er det ikke uvanlig at kvinnen får positiv test, og mannen får negativ. Det betyr ikke utroskap.

FHI (Folkehelseinstituttet) anbefaler ikke smittesporing ut over nåværende partner(e). Mykoplasma er ikke nevnt i smittevernloven, og det er derfor ingen lovpålagt smittesporing ved positiv mykoplasmaprøve. Det er dessuten ingen dokumentasjon på at smittesporing av tidligere partnere har effekt. Tvert imot vil det føre til utbredt testing av asymptomatiske personer. Vi fraråder derfor pasienten å kontakte tidligere partnere for testing, som ledd i smittesporingen.

Smittevernveiledning

• Pasientene må vente i en uke etter behandlingsstart før de kan ha ubeskyttet samleie. I denne perioden frarådes samleie/slimhinnekontakt (også beskyttet).
• Siden mykoplasma ikke er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, må pasienten selv dekke utgifter til behandling.
• Det skal ikke gjøres smittesporing utover nåværende fast(e) partner(e).
• Det finnes ingen vaksine.

Melding
Mykoplasma er ikke meldepliktig.