Klamydia

Om klamydia

Genital klamydia er en smittsom urogenital infeksjon forårsaket av bakterien Chlamydia trachomatis. Uten behandling kan trolig den smittsomme perioden vare i over ett år. En studie viste at 45% av dem med skjede ble kvitt sykdommen uten behandling etter ett år, men det opparbeides ingen immunitet. Klamydia ligger under smittevernloven. Grunnen er økt risiko for komplikasjoner som bitestikkelbetennelse og bekkeninfeksjon. Bekkeninfeksjon kan gi redusert fertilitet og risiko for ektopisk svangerskap. Residiverende infeksjoner ser ut til å øke sjansen for komplikasjoner og senfølger. Kondom beskytter ved riktig bruk.

Epidemiologi

I 2024 ble det meldt 23 117 tilfeller av klamydia til MSIS. Dette er en nedgang fra 2023 med 28 159 tilfeller. Det er usikkert hva som har gitt denne nedgangen i antall positive tilfeller. 57 % av de positive var funnet hos kvinner, og som tidligere er det flest positive i alderen 20-25 år. Det er fortsatt få tilfeller med klamydia i aldersgruppene over 30 år. Her var det i 2024 til sammen 2453 menn som testet positivt og 1537 positive tester hos kvinner. Det er derfor ikke behov for å teste personer over 30 år rutinemessig ved partnerbytte dersom det ikke er annen risiko eller symptomer. I MSIS blir kjønn registrert ut fra personnummeret til den som tester seg og tallene blir derfor oppgitt for kvinne og mann.

Smittemåte

Chlamydia trachomatis smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner og mikrober, ved vaginalt og analt samleie og kan smitte under fødsel og gi øyeinfeksjon hos barnet. Klamydia kan teoretisk smitte indirekte via fingre og sexleketøy hvis man har mye sekret på fingre eller bruker samme sexleketøy, selv om det er usikkert hvor vanlig dette er. Bakterien dør raskt utenfor kroppen, og det smitter derfor ikke indirekte via gjenstander der sekretet har tørket. Smittefaren ved ett enkelt vaginalt samleie med smittet partner er estimert til å være rundt 10–20 % for begge kjønn. Det er kun gjort studier for smitteoverføring hos personer som har hatt heteroseksuell sex. Inkubasjonstiden er om lag 5–14 dager.

Symptomer

Genital infeksjon er asymptomatisk hos over 50 % av tilfellene hos de med penis og mer enn 70 % hos de med vulva, skjede og livmor. Analinfeksjoner er oftest asymptomatiske.

Vulva og skjede, genital infeksjon:

• Dysuri (ofte mildere enn ved UVI)
• Mellomblødninger eller postcoitale blødninger
• Endret utflod (økt mengde, endret farge og/eller konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn klamydiainfeksjon.
• Smerter ved samleie, oftest som indre støtsmerter
• Kløe, oftest symptom på andre tilstander enn klamydia

Bekkeninfeksjon:

• Blødningsforstyrrelser  
• Nedre magesmerter  
• Feber

Penis og testikler, genital infeksjon:

• Kløe, svie eller stikning i uretra 
• Dysuri 
• Uretritt 
• Utflod (ofte gjennomsiktig eller blakket, sparsom mengde).
• Testikulær smerte  
• Balanopostitt (sjeldent).

Epididymitt:

• Feber  
• Ømhet og hevelse i scrotum, ensidig. 
• Kan ha symptomer med utflod og svie i urinrøret i tillegg

Anus:

• Kløe og svie 
• Sårhet i endetarm
• Oftest er anale infeksjoner asymptomatiske, men kan gi en proktokolitt. Blant gruppen MSM har det vært sett en annen variant av klamydia som kan gi LGV. Du kan lese mer om LGV lengre ned på siden.

Øye:

• Øyeirritasjon og rødhet/konjunktival karinjeksjon.
• Rammer oftest bare ett øye.

Komplikasjoner og følgetilstander

Bekkeninfeksjon
Infeksjonen kan gi bekkeninfeksjon hos personer med livmor og dermed øke risikoen for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Risikoen for bekkeninfeksjon ved klamydiainfeksjon er ikke kjent, da tallene er svært sprikende i ulike studier, men er nok ganske lav hos personer som er smittet første gang med klamydia.

Bitestikkelbetennelse
Ubehandlet klamydia kan føre til epididymitt (bitestikkelbetennelse) hos personer med penis og testikler. Det er uklart om infeksjonen reduserer fertilitet ved en bitestikkelbetennelse. Trolig fører klamydiainfeksjon til nedsatt fertilitet ved å svekke sædkvaliteten ved pågående infeksjon.

Reaktiv artritt
Reaktiv artritt blir også kalt SARA (Sexually acquired reactive arthritis). En steril artritt som kommer som en følge av infeksjon. Dette kan gi affeksjon av ledd, sener, øyne og nyrer i tillegg til plager genitalt. I tillegg kan det oppstå symptomer fra flere organer som hud, hjerte og nervesystemet.

Smitte ved fødsel
Barn kan smittes under fødselen og få klamydiakonjunktivitt og -pneumoni.

Lymphogranuloma venerum, LGV

I Europa og også i Norge, ses det en økning med LGV hos menn som har sex med menn. I 2024 var det registrert 31 tilfeller, kun hos menn som har sex med menn hvorav halvparten ble smittet i utlandet. Dette var en nedgang fra 2023 hvor det var 43 tilfeller registrert.

Sykdommen skyldes spesielle serotyper av C. trachomatis (L1, L2 og L3) som har den egenskapen at de kan spre seg i underliggende bindevev, og videre til regionale lymfeknuter. 25 % er asymptomatiske. Sykdommen kan starte som et smertefritt sår eller vesikkel på kjønnsorgan eller i endetarm. Det er ikke alltid at såret blir oppdaget, særlig hvis det sitter i endetarmen. Sårene tilheles, men etter noen uker kan det komme hovne lymfeknuter i lyske eller anorektalt, og deretter abscesser og fistler. Proktitt er den vanligste manifestasjonen hos menn som har sex med menn. Pasienten kan da oppleve smerter, kløe og blodig utflod fra anus samt obstipasjon. LGV er en differensialdiagnose til Chrons sykdom. Personer med vulva, skjede og livmor kan få andre symptomer, men det er enda ikke påvist LGV hos denne gruppen i Norge. Noen laboratorier har som rutine å sjekke alle positive klamydiaprøver fra anus for LGV.

Behandlingen er Doksycyklin 100 mg, 2 ganger daglig i 21 dager. Alternativt 1g Azitromycin 1 gang i uken i 3 uker. Behandling av LGV ved symptomer er en oppgave for spesialist i dermatovenerologi. Det bør alltid tas kontroll etter fire–seks uker for å se at behandlingen har virket.

Indikasjon for testing

Det er ikke indikasjon for å teste alle som har hatt en ny partner hvis de ikke har symptomer. Screening hos asymptomatiske pasienter etter ny(e) partner(e) gjøres hovedsakelig hos de under 25 år eller menn som har sex med menn. Det bør testes for klamydia hos personer over 25 år, dersom det kommer frem i seksualanamnesen at det er risiko for smitte eller ved symptomer og risiko for smitte. Det blir derfor viktig å spørre personer med symptomer om nye partnere og seksuell praksis.

Klinisk testing (ved symptomer)

Plager fra underliv:

• Dysuri, der UVI ikke er årsaken
• Endret vaginal utflod (økt mengde, endret farge/lukt/konsistens), uten annen påvisbar årsak (som sopp eller BV)
• Mellomblødning, postcoital blødning eller annen blødningsforstyrrelse (også om personen bruker hormonell prevensjon)
• Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon

Plager fra penis og testikler:

• Uretral utflod
• Dysuri
• Symptomer eller tegn på epididymitt

Plager fra anus:

• Utflod
• Smerter uten at annen påvisbar årsak er funnet

Øye:

• Bakteriell konjunktivitt uten effekt av vanlig lokal antibiotika

Leddsmerter:

• Smerter i ledd hos personer med risiko for smitte av klamydia og gonoré

Screening og epidemiologisk testing (asymptomatiske pasienter)

• Alle kjønn under 25 år testes etter hvert partnerbytte.
• Gravide under 25 år
• Menn som har sex med menn, uansett alder, testes etter hvert partnerbytte.
• Før innsetting av spiral eller kirurgisk abort
• Ved smittesporing

Undersøkelse

De vanligste sykdomsbildene er cervicitt og uretritt, som kan gi funn ved klinisk undersøkelse og ved mikroskopi. Bekkeninfeksjon og bitestikkelbetennelse har egne funn. Se egne kapitler for dette.

Cervicitt
Mukopurulent eller blakket sekret fra cervix og lettblødende portio ved gynekologisk undersøkelse.

Mikroskopifunn: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv. Økt mengde leukocytter kan også skyldes andre årsaker, og er ikke spesifikk for klamydia. Det er ikke mulig å diagnostisere klamydia sikkert uten PCR.

Uretritt
Utflod, og da som oftest gjennomsiktig eller blakket sparsomt puss/slim fra uretra.

Mikroskopifunn: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv. Uretritt skyldes oftest en SOI, men det må tas en PCR for å få svar på hvilke bakterier som er årsak.

Diagnostikk

Klamydiabakterien har en ganske unik livssyklus og formerer seg intracellulært i sylinderepitel i slimhinner. Det er ingen laboratorier i Norge som tilbyr dyrking for klamydia. Gullstandarden for diagnostikk av klamydia er nukleinsyreamplifisering, f.eks. PCR, der DNA fra klamydiabakterien påvises.

Vindusperioden er 14 dager, hvilket betyr at en negativ test ikke kan stoles på før det har gått minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Dette betyr ikke at en skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette, og i tillegg informere pasienten om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test når det har gått to uker etter antatt smitte, dersom den første testen er negativ

I motsetning til tidligere praksis, der legen tok prøve fra urinrør på penis, og ved gynekologisk undersøkelse (GU), anbefales det i dag at pasientene selv kan ta testen. Enten som urinprøve fra penis eller selvtest med pinneprøve fra vagina og anus.

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Prøve fra underliv, penis
For dem med penis brukes urinprøve som gullstandard ved testing.  Enkelte guidelines anbefaler at pasienten venter 1 time etter forrige toalettbesøk, før de tar prøven. En prøve er nok mindre sensitiv hvis det har gått veldig kort tid siden forrige vannlating.

Det er viktig at pasient samler inn første porsjon av urinen, og kun 5–10 ml, det vil si at bunnen av plastbegeret så vidt er dekket med urin. Det er viktig med første porsjon da bakteriene ligger i urinrøret og ikke i blæra, og det er ønskelig med lite urin for ikke å fortynne prøven.  Urinprøvene hos dem med penis har en sensitivitet på >95 %.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Prøve fra underliv, vagina
Hvis pasienten har plager fra underlivet, for eksempel utflod, svie ved vannlating, kløe, sår eller utslett, anbefales legeundersøkelse for å utelukke andre årsaker til plagene. Ved minimale plager eller dersom personen er asymptomatisk, kan pasienten instrueres i selv å ta en pinneprøve fra skjeden. Pinneprøve fra skjeden har en sensitivitet på 90–95 %, mens sensitivitet på urinprøve hos personer med skjede ligger noe lavere.

Prøve ved GU
Pinnen føres rett innfor cervikalkanalen og roteres i noen sekunder. Pinnen strykes så mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum på vei ut, for sikrest resultat.

Selvtest med pinneprøve
Pasienten instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden, minimum 4 cm opp. Du kan forklare at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Be de holde pinnen i ro i 10 sekunder for å trekke til seg skjedevæske, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen på vei ut.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Analprøve
Prøve fra anus/rektum er aktuelt hos alle kjønn som har hatt reseptivt analt samleie uten kondom. Prøven kan like gjerne tas som selvtest som av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Prøve fra øyet
Prøve fra øyet kan være aktuelt hos pasienter med påvist eller mistenkt klamydia, og som har symptomer (irritasjon og rødhet, oftest på ett øye). Før prøvepinnen mot innsiden av nedre øyelokk, mens pasienten kikker oppover.

Halsprøve
Klamydia i hals har liten klinisk betydning, og halsprøve er ikke anbefalt.

Hjemmetest
Personer bosatt i Bergen og omegn kan bestille selvtest (heimetest) fra Poliklinikk for seksuelt overførbare infeksjoner på Haukeland sykehus (www.helse-bergen.no/soi).

Kommersielle selvtester tilbys også over internett, men disse er ganske dyre. Testen tas hjemme og sendes per post inn til laboratorium for analyse. Noen apotek og andre utsalgssteder selger også selvtester til hjemmetesting som kan gi svar der og da. Kommer pasienter med informasjon om positiv eller negativ test etter bruk av hjemmetest, skal det tas en ny test. Ved stor mistanke om smitte kan man velge å behandle før prøvesvar, hvis ikke bør en avvente til etter prøvesvar. Det er fordi det er stor usikkerhet hvor pålitelige disse testene er, men også fordi positive prøvesvaret blir meldt inn via laboratoriet til MSIS for overvåking av seksuelt overførbare infeksjoner i Norge.

Behandling

Hvem behandles?

• Pasienter med positiv prøve.
• Pasienter med symptomer, tegn og anamnese forenlig med klamydia, allerede før prøvesvaret foreligger. Se behandling før prøvesvar
• Nåværende partner(e) til pasienter med positiv prøve møter for prøvetaking, men kan gis behandling før prøvesvaret er klart om det er symptomer eller stor risiko for resmitte av partner. Tilfeldige smittekontakter som er asymptomatiske, behandles som hovedregel først etter positivt prøvesvar.

Farmakologisk behandling
Førstevalget til behandling av klamydia er Doksycyklin i én uke, mens éngangsdose med Azitromycin er et alternativ. Både Doksycyklin og Azitromycin har trolig en effekt mot genital klamydia på over 98 %. Ved anorektal klamydia ser det imidlertid ut til at engangsdose med Azitromycin har mye dårligere effekt enn Doksycyklin. En annen grunn til at Azitromycin i engangsdose ikke er førstevalg som behandling, er at den er resistensdrivende for en rekke andre bakterier. Det finnes nå en rekke Azitromycinresistente stammer av Mycoplasma genitalium samt av flere luftveisbakterier.

Både Doksycyklin og Azitromycin (i dosene angitt nedenfor) vil som regel kurere en konjunktivitt forårsaket av klamydia.
Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Se for øvrig egne behandlingsregimer for bekkeninfeksjon og epididymitt. Det er også egen behandling for LGV, se mer under lymphogranuloma venerum.

Informasjon til pasienten: Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tabletten midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter mens den får behandling med Doksycyklin. Kalsium og jern nedsetter effekten av behandlingen.

Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer). Ved normalt norsk sommervær eller ferieopphold uten aktiv soling kan pasienten bruke Doksycyklin, men bør rådes til å bruke solkrem med høy solfaktor, dekke seg til eller oppholde seg i skygge.

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Er det problemer med compliance kan tablettene tas 200 mg x 1 i 7 dager.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser). Isotretinoin skal ha vært seponert i minst 28 dager før det kan gis Doksycyklin.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med doksycyklin ved klamydiainfeksjon.

Azitromycin kan tilbys dersom:

• Pasienten skal på en tur hvor det er vanskelig å unngå sterk sol, som medfører risiko for kraftige hudreaksjoner og solbrenthet.
• Vedvarende kvalme ved bruk av Doksycyklin.
• Interaksjoner mellom Doksycyklin og medikamenter pasienten står på.
• Reaksjon eller allergi mot Doksycyklin.
• Personer som av ulike grunner har dårlig compliance.
• Mulighet for graviditet.

Om det er årsaker til å avvike fra standardbehandlingen med Doksycyklin, skal dette begrunnes i journalnotatet. Det er noe dårligere effekt av Azitromycin mot anorektal klamydia.

Informasjon til pasienten:

Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat. Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azitromycin ved klamydiainfeksjon.

Behandling før prøvesvar foreligger
Dersom pasienten har plagsomme symptomer, bør en noen ganger starte med antibiotikabehandling allerede før prøvesvar på om det er en SOI foreligger. Førstevalg bør da være en 7-dagers kur med Doksycyklin. Doksycyklin vil dekke en klamydiainfeksjon og rundt 30–40 % av alle tilfeller av mykoplasma. Det er viktig å følge opp pasienten etter prøvesvaret har kommet for å sikre seg at behandlingen er riktig. Doksycyklin vil ikke virke mot en gonoréinfeksjon.

For smittekontakter som ikke er faste partnere bør en vente med å behandle til prøvesvar foreligger. For faste partnere er det stor sannsynlighet for smitte, og risiko for resmitte hvis kun den ene partneren behandles. Er fast partner uten symptomer bør en likevel vurdere behandling. Det skal alltid tas en test før behandling gis, og det skal kalles inn og gjøres smittesporing dersom prøvesvaret er positivt.

Gravide og ammende
Gravide og ammende behandles med Azitromycin 1 g som engangsdose. Bruk av Azitromycin i graviditet er så langt ikke assosiert med økt misdannelse. For ammende ansees Azitromycin som trygt, men gastrointestinale plager eller diare hos barnet kan forekomme.

Kontroll etter behandling

Antibiotika har svært god effekt mot genital klamydia. Ut fra et nytte-kostnadsperspektiv anbefales derfor som en hovedregel ikke en kontrollprøve etter fullført behandling.
Kontrollprøve bør allikevel tilbys:

• Dersom pasienten ble behandlet med Azitromycin mot anorektal klamydia
• Dersom det er grunn til å anta at compliance kan være dårlig
• Om symptomene vedvarer
• Der reinfeksjon er sannsynlig
• Hos gravide

Kontrollprøve skal tidligst tas fire uker etter avsluttet behandling. Det er viktig at kontrollprøven ikke tas for tidlig. Etter behandlingen vil det kunne være DNA-rester fra døde klamydiabakterier i noen uker og en kontrollprøve som tas for tidlig bli falsk positiv.

Smittevern

Klamydia er en allmennfarlig smittsom infeksjon etter smittevernloven. Smittesporing skal foretas, og pasienten har plikt til å bidra. Diagnostisering og behandling av klamydia er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne skal behandles før de rekker å smitte videre.

Smittesporing
Smittesporing er viktig ettersom smittede ikke alltid har symptomer og mange ikke tester seg etter partnerbytte.

Spør om seksualpartnere de siste 6 måneder. Pasienten kan enten selv kontakte disse, eller så kaller lege/helsestasjon inn til undersøkelse og eventuelt behandling. Innkalling kan skje ved standardbrev eller per telefon, der indekspasienten forblir anonym.

Pasienten må informeres om å avstå fra sex med nåværende partner(e) inntil denne/disse er undersøkt og behandlet. Siden klamydia kan forløpe uten symptomer i lang tid, bør det informeres om at nyoppdaget klamydia ikke behøver å bety utroskap. Det er viktig å snakke med partner(e) alene, da det skal gjøres smittesporing. Behandling av partner(e) uten undersøkelse og samtale frarådes.

Smittevernveiledning
Pasientene må vente i en uke etter behandlingsstart før de kan ha ubeskyttet samleie. I denne perioden frarådes samleie/slimhinnekontakt (også beskyttet).

• Siden klamydia er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, dekkes egenandelen for konsultasjonen av HELFO, dersom klamydia er hovedproblemstillingen (unntaket er ved privat legesenter).
• Behandlingen er gratis (blåreseptforskriften).
• Det finnes ingen vaksine.
• Kondom beskytter mot ny smitte

Melding
Kun laboratoriet melder, det vil si at behandlende lege (helsepersonell) ikke skal fylle ut MSIS-melding for klamydia. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.