HPV – kondylomer

Om HPV og kondylomer

Det er mer enn 200 ulike typer av humant papillomavirus (HPV) som er kjent i dag. Kondylomer eller kjønnsvorter skyldes en anogenital infeksjon med en av de omtrent 40 ulike typene av HPV som kan infisere anogenitalområdet. HPV type 6 og 11 er årsaken til cirka 90 % av tilfellene med kjønnsvorter. HSV type 6 og 11 forårsaker imidlertid ikke livmorhalskreft. Andre typer av HPV forårsaker vanlige fot- og håndvorter.

Genital infeksjon med vortevirus er svært utbredt, men bare en liten andel av de smittede har symptomer på infeksjonen. Tilstanden er ikke livsvarig, de fleste utvikler immunitet mot den enkelte virustypen i løpet av 12–18 måneder. Diagnosen stilles klinisk. Ubehandlet vil vortene forsvinne i løpet av måneder til år. Lokal egenbehandling eller destruksjon kan fjerne vortene raskere.

Vaksinen Gardasil 9 beskytter mot de to mest vanlige av virusvariantene som gir kjønnsvorter, og flere enn syv virusvarianter som kan gi dysplasi.

Vaksinen som gis i barnevaksinasjonsprogrammet, Cervarix, beskytter ikke mot HPV-variantene som gir kjønnsvorter.

Epidemiologi

Det er anslått at opp mot 70 % av seksuelt aktive vil smittes med HPV i løpet av livet. Om lag 1 av 10 som blir smittet med HPV 6 og 11 vil få synlige kjønnsvorter. Registrerte jenter som ble vaksinert i 7.klasse mellom 2009 og 2018 fikk Gardasil4, som i tillegg til å beskytte mot de to variantene som oftest forårsaker dysplasi, HPV 16 og 18, også beskytter mot HPV 6 og 11. Det vil derfor være mindre kondylomer i denne alderskohorten. Registrerte gutter i samme tidsintervall fikk ikke vaksine, og er derfor ikke beskyttet på samme måte. De er derimot beskyttet om de har partnere som er vaksinert. Etter 2018 fikk alle kjønn vaksine, men kun vaksinen som beskytter mot HPV 16 og 18.

Smitte

Viruset smitter ved direkte kontakt mellom hud eller slimhinner og virus ved seksuell kontakt. Hud eller slimhinner som har sår eller er skadet, er mer mottakelig for smitte. Viruset infiserer kun epidermis (overhuden) og kan ikke påvises i blod.

• Klinisk manifeste infeksjoner er trolig mer smittsomme enn de latente infeksjonene.
• Inkubasjonstiden er normalt 1–8 måneder.
• Kondom gir en viss beskyttelse, men vil mange ganger ikke dekke alle infiserte områder.

Gravid-til-barn smitte under fødsel er ikke uvanlig, barnet blir vanligvis asymptomatisk bærer av viruset og kvitter seg med viruset i løpet av kort tid.

Symptomer

HPV-infeksjoner kan ha et fluktuerende forløp og stadig veksle mellom klinisk, subklinisk og latent infeksjon. Et utbrudd av synlige vorter er ikke bevis for nylig smitte eller utroskap. For de fleste vil kroppen selv lage en immunrespons mot det aktuelle viruset i løpet av 12–18 måneder, og vortene vil forsvinne.

Klinisk infeksjon
Hyppigst er de spisse eller blomkålsliknende (akuminate) kondylomene. I tillegg finnes opphøyde, glatte, runde (papuløse) og flate (makuløse). Mange pasienter opplever kjønnsvorter som kosmetisk skjemmende og tar dette tungt, men har få fysiske plager. Unntaket er om vortene sitter på utsatte steder som i eller ved urinrørsåpningen eller på steder med mye friksjon fra tøy. Mange som har perianale vorter, har ikke hatt analt samleie.

Subklinisk infeksjon
Papuløse subkliniske vorter hos personer med penis er oftest asymptomatiske. Hos personer med vulva kan de usynlige vortene gi kløe, svie og sprekker i hud og slimhinner, spesielt i vestibulum. Symptomer kan være svie, ytre dyspareuni og fissurer.

Latent infeksjon
Ingen tegn eller symptomer, men HPV-arvestoff kan påvises i cellemateriale.

Følgetilstander og komplikasjoner

De ytre, synlige og typiske spisse kjønnsvortene er godartete og ikke assosiert med kreft. De kan imidlertid gi langvarig ubehag med kløe, sårhet og små fissurer i hud. En sjelden tilstand, Bowenoid papulomatose, gir oftest flere pigmenterte vorter. Den svarer dårlig på vanlig behandling, og bør følges opp av hudlege da den er forbundet med premalign tilstand. For de fleste vil vortene spontant forsvinne i løpet av ett år.

De fleste barn som blir smittet under fødsel vil ikke får noen alvorlige følger. Noen svært få vil kunne få en affeksjon i øvre luftveiervog få det som kalles residiverende respiratorisk papilomatose som kan være en vanskelig tilstand å behandle.

Diagnostikk

Diagnose av kondylomer må stilles klinisk. Innsending av prøver for påvisning av virus har ingen verdi. Serologi er heller ikke mulig.

Undersøkelse:
Kondylomer finnes ofte flere steder samtidig, hyppigst ved introitus, kjønnsleppene, endetarmsåpningen, frenulum penis og urinrørsåpningen. De opphøyde akuminate og papuløse vortene sees med det blotte øye og under godt lys, mens de flate kan være vanskelig å oppdage.
Det er viktig å vite at de fleste nupper i underlivet ikke er kondylomer. Er det tvil kan det være lurt å avdramatisere og underbehandle, i stedet for å overbehandle noe som ikke er kondylomer.

Differensialdiagnoser til kondylomer: 

Personer med vulva

• Vestibulær papillomatose ser oftest ut som et 0,5 – 1 cm² stort teppe med mange 1 mm store nupper på innsiden av de indre kjønnsleppene. Dette er ingen sykdom men en normalvariant.

Personer med penis 

• Spicula glandis eller penile papler er en ring av regelmessige hudtagger langs kanten av glans. Disse kan variere i størrelse og utseende og er en ikke-patologisk normalvariant.

Alle kjønn 

• Uspesifikke hud- og slimhinneinflammasjoner
• Hemorroider
• Mollusker
• Hudtagger, marisker
• Fordyce spots (talgkjertler)

Behandling

Kondylomer og andre HPV-infeksjoner går ofte over av seg selv, men kan komme tilbake på samme sted eller nye steder. Subkliniske infeksjoner (infeksjon uten symptomer) er utbredt. Hovedhensikten med behandling er å lindre pasientens plager. Disse kan være fysiske, kosmetiske eller psykoseksuelle. Behandling kan bidra til å fjerne synlige vorter, og kan bidra til raskere immunrespons. Residiv er vanlig inntil kroppen har dannet en immunrespons mot den aktuelle virustypen.

Siden kondylomer ikke er farlig og vil forsvinne av seg selv, trenger ikke alle behandling. Har personen fast(e) partner(e), vil den eller de mest sannsynlig være smittet. Det er likevel vanlig at de ikke får synlige vorter. Behandling gis dersom pasienten ønsker å fjerne de synlige vortene eller har plager.

Farmakologisk behandling
Før hjemmebehandling bør legen instruere pasienten nøye i bruk av behandlingen. Ved behandling av vorter i vulva eller i analregionen er det en fordel at pasienten sitter i en gynstol og har et håndholdt speil, slik at legen kan vise hvor vortene sitter, og hvor medikamentet skal smøres på.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om kjønnsvorter og behandling med liniment og krem.

Imiquimodkrem
Aldara krem (imiquimod) kommer med 12 porsjonspakker med krem. Ved mange kondylomer eller dersom vortene sitter innenfor kjønnsleppene og rundt introitus, kan det være lettere å applisere krem enn liniment. Det er viktig å gi god informasjon om bruk:

• Kremen smøres på vortene før sengetid, 3 ganger per uke (for eksempel mandag, onsdag, fredag), på tørr og ren hud.
• Kremen skal gnis inn i huden til kremen forsvinner.
• Pasienten skal ikke dusje/bade før neste morgen.
• Kremen er dyr, men porsjonspakken kan lukkes med tape etter bruk, slik at behandlingen ikke blir unødvendig dyr.

Bruk av Aldara vil hos de fleste gi bivirkninger i form av rødhet, tørrhet, kløe, smerter og hevelse i hud i starten. Bivirkningene vil avta og er vanligvis borte 1-2 uker etter oppstart med behandlingen.

Imiquimod skal ikke brukes i vagina, og ikke av gravide. Oftest forsvinner vaginale kondylomer spontant når de ytre behandles. Man bør også være forsiktig med å smøre på forhudens innside, da det kan gi arrdannelse og fimose.

Tidligere var det mulig å bruke Podofyllotoksin liniment 0,5 % (Condyline). Denne er nå midlertidig avregistrert i Norge. 

Ikke-farmakologisk behandling
Pasientene trenger grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp. For de aller fleste er vissheten om at de har infeksjonen verre enn symptomene. Pasienten føler ofte skyld og skam, noe som kan påvirke seksualliv og livskvalitet. Det er derfor viktig å gi nøktern informasjon og avdramatisere diagnosen.

Det er spesielt viktig å informere om at vanlige kjønnsvorter ikke er assosiert med kreft og ikke indikerer ekstra celleprøver. Svangerskap og fødsel kan foregå normalt. Nytt utbrudd av vorter kan være reaktivering av latent infeksjon, og behøver ikke bety ny smitte. Selv om tilstanden kan være vanskelig å behandle, vil kondylomer etter en tid få en spontan regresjon uavhengig av behandling. Har kondylomene vært borte i et halvt år, kan pasienten beroliges med at viruset er eliminert, og at vedkommende trolig ikke lenger er smitteførende.

Destruktiv behandling
Ved følgende tilstander er det indikasjon for behandling av spesialist:

• symptomgivende kondylomer på indre slimhinner (vagina, cervix, urinrørsåpningen)
• store eller mange kondylomer
• pigmenterte kondylomer som ikke responderer på behandling
• kondylomer som ikke går bort etter forsøk med imiquimodkrem (Aldara)
• kondylomer under graviditet, dersom behandling ikke kan utsettes til etter fødselen

Kryobehandling (med flytende nitrogen) er en enkel og billig behandling og kan utføres hos lege (eventuelt henvises til spesialist i hud og veneriske sykdommer). Kryobehandling kan med fordel kombineres med videre egenbehandling med imiquimodkrem (Aldara). Henvisning til spesialist (venerologisk, urologisk eller gynekologisk poliklinikk) for laserdiatermi, elektrokauter eller kirurgi vurderes i vanskelige tilfeller eller ved manglende respons på lokal egenbehandling.

Kontroll etter behandling
Kontrolltime er ikke nødvendig. SOI-sjekk bør tilbys på vanlige indikasjoner.

Vaksinasjon

Gjennomgått infeksjon gir ikke nødvendigvis livslang immunitet. Vaksine gir bedre beskyttelse enn gjennomgått infeksjon. Det finnes to typer HPV-vaksine på markedet i Norge. Begge vaksinene beskytter i stor grad mot kreft i livmorhals, men også til en viss grad mot kreft i vulva, vagina, penis, anus/rektum og svelg/hals. Den ene vaksinen beskytter dessuten mot kjønnsvorter:

• Gardasil 9 er en videreutvikling av den tidligere vaksinen Gardasil4 og gir beskyttelse mot de to vanligste karsinogene virustypene (HPV 16 og 18), og i tillegg enkelte andre karsinogene virustyper med lavere risiko for alvorlig dysplasi og kreft (HPV-typene 31, 33, 45, 52 og 58). Den gir også beskyttelse mot to av virusene som gir vanlige kjønnsvorter (HPV 6 og 11).
• Cervarix gir også beskyttelse mot de to vanligste karsinogene virustypene (HPV 16 og 18), og i stor grad kryssbeskyttelse mot enkelte andre karsinogene virustyper. Den gir ikke beskyttelse mot kjønnsvorter.

HPV-vaksinen er forebyggende og vil derfor ha best virkning hvis den gis så tidlig som mulig, og helst før seksuell debut. Samtidig er det aldri for sent å ta vaksinen, den har vist å ha effekt også hos voksne. Vaksinen kurerer ikke en infeksjon som allerede er til stede. Samtidig er det ikke skadelig å gi HPV-vaksine til en person som allerede er smittet med HPV. Om vaksinen gis etter at en person har pådratt seg infeksjon med én av virustypene, er vaksinen fortsatt virksom mot de andre genotypene i vaksinen.

Vaksinene inneholder ikke levende virus eller virus-DNA. Vaksinene inneholder heller ikke sporstoffer av egg eller kvikksølv.

Barnevaksinasjonsprogrammet
Gardasil4 ble tatt inn i det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet fra høsten 2009, og ble i starten gitt gratis til registrerte jenter på 7. klassetrinn. Registrerte gutter fikk ikke dette tilbudet.

Fra høsten 2018 endres tilbudet slik at barn av alle kjønn i 7. klassetrinn får gratis tilbud om vaksinen Cervarix, gitt som to doser: én dose om høsten og én om våren. Denne vaksinen gir altså beskyttelse mot de HPV-variantene som oftest gir kreft, men ikke mot 6 og 11 som kan gi kondylomer.

Vaksine til andre
Personer som ikke er omfattet av barnevaksinasjonsprogrammet eller har fått gratis opphentingsvaksine, må betale for vaksinering selv. Gardasil9 er dyrere enn Cervarix. Pasienten gis resept og kjøper selv vaksinen på apoteket. For å oppnå livslang beskyttelse skal personer mellom 9–14 år ha to doser med HPV-vaksine, mens de som er 15 år og eldre når første dose settes, trenger tre doser.

Doseintervall for dem mellom 9–14 år:

• Gardasil 9 og Cervarix: to doser gitt ved 0 og 6–12 måneder

Doseintervall for de som er 15 år og eldre:

• Gardasil 9: tre doser gitt ved 0, 2 og 6 måneder
• Cervarix: tre doser gitt ved 0, 1 og 6 måneder

HPV-vaksinen settes intramuskulært i overarmens deltoidmuskel. Pasienten skal observeres i 15–20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. De vanligste bivirkningene av vaksinen er lokale reaksjoner på stikkstedet, hodepine og kvalme.

Det er ikke farlig å gi begge vaksinene til samme person, og mange velger å sette en Gardasil9 etter at de er fullvaksinert med Cervarix. Dette vil gi god beskyttelse mot andre typer HPV. Dessverre er det ingen internasjonale guidelines som sier noe om hvor mange doser med Gardasil9 det er behov for å gi, hvis en alt har fått én til tre doser med Cervarix.

Smittevern

Pasienter med genitale kondylomer bør informeres om sykdomsforløpet, smittemåte og om at kondombruk til en viss grad kan beskytte mot videre smitte. Kondylomer er ikke underlagt smittevernloven.

Smittesporing
Det er ikke hensiktsmessig med smittesporing. Ofte vil en eventuell fast partner ha nytte av grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp.

Smittevernveiledning
Kondylomer går som oftest i spontan remisjon uten behandling, men det kan ta måneder til år. Pasientene kan imidlertid være smitteførende i lang tid, men smitteoverføring forekommer sjelden mer enn et halvt år etter at alle synlige kondylomer er borte. Bruk av kondom ved samleie reduserer smitteoverføring, men fjerner ikke smittefaren fullstendig. Pasienten og fast(e) partner(e) må selv bestemme om de vil bruke kondom. Ofte vil partnere allerede være smittet.

Pasienter med genitale kondylomer har ingen lovpålagt opplysningsplikt overfor framtidige partnere.