HPV – cervixdysplasi

Om HPV og celleforandringer

Det er mer enn 200 ulike typer av humant papillomavirus (HPV) som er kjent i dag.

40 HPV-varianter kan smitte og gi en anogenital infeksjon, og 25 av disse er onkogene og kan føre til cervixdysplasi og eventuelt karsinom.
Tolv av disse er høyrisikovirus og dette er HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 og 59.
De åtte vanligste HPV-typene forårsaker ca. 90 % av alle tilfeller av livmorhalskreft. Disse er i synkende rekkefølge; 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 og 35. Disse virustypene kan også være årsak til intraepitelial neoplasi og karsinom i vulva, på penis, analt og i munn og svelg.

Kondylomer eller kjønnsvorter skyldes en anogenital infeksjon med andre HPV-varianter enn de som kan gi kreft. HPV type 6 og 11 er årsaken til cirka 90 % av tilfellene med kjønnsvorter. Andre typer av HPV forårsaker vanlige fot- og håndvorter.

Det tar oftest lang tid (10-15 år) fra smitte med HPV til utvikling av kreft. Vi har i dag kun mulighet til å screene og dermed forebygge HPV-relatert kreft i livmorhals.
HPV-vaksine vil hindre smitte av de mest karsinogene variantene, og har god effekt mot livmorhalskreft.

Epidemiologi

Fortsatt er HPV en av de vanligste seksuelt overførbare infeksjonene, selv om HPV-vaksinasjon gjør at færre blir smittet med de mest alvorlige variantene. Det er tidligere anslått at opp mot 70 % av seksuelt aktive vil smittes med HPV i løpet av livet. Globalt har cirka 20 % av 25 år gamle kvinner med normal cytologi en HPV-infeksjon.

Infeksjonen går oftest spontan regress, 40 % er virusfrie innen 6 måneder og 65 % innen 18 måneder. 80 % av dem som har eller har hatt HPV-infeksjon, får ingen dysplasi. Dersom kroppen ikke selv klarer å kvitte seg med en infeksjon med et høyrisiko HPV i løpet av 12–18 måneder, vil det kunne gi unormale celleprøver og forstadier til livmorhalskreft.

På verdensbasis er livmorhalskreft den tredje vanligste kreftformen blant personer med livmorhals. I Norge er det den vanligste kreftformen hos dem med livmorhals under 35 år, med ca. 300 nye tilfeller årlig. Man anslår at screeningprogrammet vil kunne hindre ca. 70 % av tilfellene av livmorhalskreft. HPV-vaksinen har kraftig redusert forekomsten av livmorhalskreft hos de som ble vaksinert i 7.klasse. Det er stor oppslutning om vaksineringen, og et håp om at livmorhalskreft nesten vil være utryddet innen 2039.

Smitte

Viruset smitter ved direkte kontakt mellom hud eller slimhinner ved seksuell kontakt. Hud eller slimhinner som har sår eller er skadet, er mer mottakelig for smitte. Viruset infiserer kun epidermis (overhuden) og kan ikke påvises i blod.

• Klinisk manifeste infeksjoner er trolig mer smittsomme enn de latente infeksjonene.
• Inkubasjonstiden er normalt 1–8 måneder.
• Kondom gir en viss beskyttelse, men vil mange ganger ikke dekke alle infiserte områder.

Gravid-til-barn smitte under fødsel er ikke uvanlig, men barnet blir vanligvis asymptomatisk bærer av viruset og kvitter seg med viruset i løpet av kort tid.

Følgetilstander og komplikasjoner

De onkogene HPV-typene vil kunne gi celleforandringer og kreft. Det tar gjerne mer enn ti år fra smitte og celleforandring til at det utvikles kreft.

Symptomer

Celleforandringer er som oftest asymptomatiske, men kan gi symptomer som endret utflod og blødning, særlig etter samleie. Smerter ved samleie eller i bekkenet kan forekomme ved alvorlige forandringer eller kreft, og er et sent symptom.

Indikasjon for testing

Laboratoriene analyserer kun prøver som tas etter riktig intervall i screeningprogrammet eller der det er indikasjon for å teste. Prøver som er tatt utenom indikasjon kan bli avvist. Det er derfor viktig å skrive tydelig hva indikasjonen er.

Livmorhalsprøve i screeningprogrammet:

• Personer som er eller fyller 25 år samme år, får brev fra kreftregisteret om å ta sin første prøve. Blir det ikke påvist HPV er det svært viktig å ikke ta ny prøve før det har gått 5 år. Ved påvist HPV skal det skal kontrollprøve tas i henhold til livmorhalsprogrammets screeningalgoritme, med mindre det oppstår nye symptomer.
• Personer under 25 år som ikke har symptomer eller funn på portio skal ikke ta livmorhalsprøve. Eneste unntak er personer som har blitt utsatt for overgrep som barn, da de kan ha blitt eksponert for HPV før vaksinering.

Livmorhalsprøve utenom screeningprogrammet:

• Ved symptomer som ikke skyldes annen årsak, bør det tas en livmorhalsprøve. Særlig hos pasienter under 25 år kan det være lurt å utelukke seksuelt overførbare infeksjoner først, dersom smitte kan være aktuelt.
• Ved blødninger etter overgangsalder bør det tas livmorhalsprøveprøve, samt henvise videre til spesialisthelsetjenesten.
• Ved tilfeldig funn av endringer på portio. Henvis videre til spesialisthelsetjenesten for kolposkopi og biopsi ved usikkerhet. Livmorhalsprøve kan tas, men må tolkes etter symptomer og funn.

Diagnostikk

Som en del av livmorhalsprogrammet vil det først undersøkes om er HPV med i prøven. Ved funn av noen HPV-typer vil det gjøres en vurdering av celleforandringer og beskrive eventuelt alvorlighetsgrad av celleforandring, andre HPV-typer skal kun kontrolleres igjen etter en viss tid. Videre anbefaling for oppfølging med kontrollprøver avhenger av type HPV og eventuelle celleforandringer. For personer under 25 er det ikke alltid at HPV-test blir utført, da dette er tatt utenfor screening. Her vil det ofte kun foreligge svar på cytologi. Oppfølging av prøver tatt i screeningprogrammet, skal følges opp etter retningslinjer laget og publisert av Livmorhalsprogrammet/FHI.

Svar fra laboratoriet vil være ulikt om prøven er tatt som en del av livmorhalsscreening programmet, eller på grunn av symptomer og plager. Dersom personen har symptomer eller plager, må det gjøres en individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle hvordan prøven skal følges opp.

Svar på cytologi vil kunne være:

Lavgradig cytologi:

• ASCUS: Irregulære plateepitelceller med forandringer av usikker betydning, kan skyldes andre tilstander enn HPV.
• LSIL: Lavgradig skvamøs intraepitel lesjon

Høygradig cytologi:

• HSIL: Høygradig skvamøs intraepitelial lesjon.
• ASC-H: Irregulære plateepitelceller med forandringer som kan gi mistanke om høygradig lesjon, men som ikke fyller kriteriene til diagnosen HSIL.
• AGUS: Irregulært sylinder/kjertelepitel av usikker opprinnelse og/eller signifikans
• ACIS: Adenokarsinom in situ
• Ca: Alle typer cancer

Anbefaling for videre oppfølging
Laboratoriet vil komme med anbefalinger for videre oppfølging for personer som har tatt testen som en del av screeningprogrammet.
Blir testen tatt på grunn av funn eller symptomer skal det gjøres en vurdering av lege som tok prøven for hva slags oppfølging personen skal ha videre. Henvisning videre kan være aktuelt uavhengig av prøvesvar ved funn eller symptomer som gir grunnlag for videre utredning.

Differensialdiagnostikk

• Metaplasi (er en normal fysiologisk prosess og trenger ingen utredning)
• Kondylomer
• Invasiv cervixcancer
• Endometrieatypi
• Genitale infeksjonssykdommer
• Ikke plateepitelrelatert cancer i cervix, for eksempel nevroendokrin cancer, metastaser etc.

Screeningprogrammet for livmorhalskreft

Alle personer med livmorhals mellom 25 og 69 år inviteres til å delta i screeningprogrammet for livmorhalskreft. Man har gått over fra screening med cytologi hvert tredje år, til å gjøre HPV-testing hvert femte år. Grunnen til dette er at studier har vist at HPV-test er en mer sensitiv metode enn tradisjonell cytologi for å oppdage alvorlige celleforandringer.

Dersom prøven er positiv for middels- eller høyprioriterte genotyper av HPV, gjøre det også en cytologisk undersøkelse av prøven. Videre oppfølging avhenger av dette. Les mer om dette på Livmorhalsprogrammet sine hjemmesider. Det er viktig å overholde tidsintervallet for ny prøve og ikke ta nye prøver tidligere enn anbefalt dersom det ikke tilkommer nye symptomer eller funn. Ved normale funn på livmorhalsprøven skal det ikke tas ny prøve før etter fem år. Tas det ny prøve før dette kan prøvene bli avvist av laboratoriet.

Det er ikke anbefalt å ta livmorhalsprøver uten indikasjon (se over). Er det symptomer eller forandringer på cervix som vekker mistanke, skal man også ta livmorhalsprøve fra dem under 25 år. Uten symptomer er det ikke anbefalt å ta en prøve for sikkerhets skyld uten indikasjon. Prøver uten indikasjon kan bli avvist fra laboratoriet.

Behandling

Lavgradig dyplasi (LSIL/ASCUS) trenger ikke behandling, men skal følges opp iht. Livmorhalsprogrammets retningslinjer (se flytskjema).
Høygradig dysplasi (ASC-H/HSIL/AGUS/ACIS) skal alltid undersøkes med kolposkopi og biopsi. (se flytskjema).

Les mer om behandling i Veileder i gynekologisk onkologi.

Vaksinasjon

Det finnes to typer HPV-vaksine på markedet i Norge. Begge vaksinene beskytter i stor grad mot kreft i livmorhals, men også til en viss grad mot kreft i vulva, vagina, penis, anus/rektum og svelg/hals. Den ene vaksinen beskytter dessuten mot kjønnsvorter:

• Gardasil 9 er en videreutvikling av den tidligere vaksinen Gardasil og gir beskyttelse mot de to vanligste karsinogene virustypene (HPV 16 og 18), i tillegg til fem andre karsinogene virustyper (HPV-typene 31, 33, 45, 52 og 58). Den gir også beskyttelse mot to av virusene som gir vanlige kjønnsvorter (HPV 6 og 11)
• Cervarix brukes i barnevaksinasjonsprogrammet og gir også beskyttelse mot de to vanligste karsinogene virustypene (HPV 16 og 18), og i stor grad kryssbeskyttelse mot enkelte andre karsinogene virustyper (HPV-typene 31, 33 og 45). Den gir ikke beskyttelse mot kjønnsvorter.

HPV-vaksinen er forebyggende og vil derfor ha best virkning hvis den gis så tidlig som mulig, og helst før seksuell debut. Samtidig er det aldri for sent å ta vaksinen, den har vist å ha effekt også hos voksne. Vaksinen kurerer ikke en infeksjon som allerede er til stede, men vil beskytte mot resmitte og nysmitte.Det er ikke skadelig å gi HPV-vaksine til en person som allerede er smittet av HPV. Om vaksinen gis etter at en person har pådratt seg infeksjon med én av virustypene, er vaksinen fortsatt virksom mot de andre genotypene i vaksinen.

Vaksinene inneholder ikke levende virus eller virus-DNA. Vaksinene inneholder heller ikke sporstoffer av egg eller kvikksølv.

Barnevaksinasjonsprogrammet
Gardasil ble tatt inn i det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet fra høsten 2009, og ble i starten gitt gratis til registrerte jenter på 7. klassetrinn. Registrerte gutter fikk ikke dette tilbudet.

Fra høsten 2018 ble vaksinasjonsprogrammet endret slik at nå får alle kjønn i 7. klassetrinn gratis tilbud om vaksinen Cervarix, gitt som to doser: én dose om høsten og én om våren. Denne vaksinen gir beskyttelse mot de hyppigst forekommende HPV-variantene som gir kreft, men ikke beskyttelse mot kjønnsvorter.

Vaksine til andre
Personer som ikke er omfattet av barnevaksinasjonsprogrammet eller har fått gratis opphentingsvaksine, må betale for vaksinering selv:

• Gardasil 9: 1713 kroner per dose.
• Cervarix:  Ikke tilgjengelig på apotek, kun gjennom barnevaksinasjonsprogrammet.

Pasienten gis resept på de nødvendige dosene og kjøper selv vaksinen på apoteket.
For å oppnå livslang beskyttelse skal personer mellom 9–14 år ha to doser med HPV-vaksine, mens de som er 15 år og eldre når første dose settes, trenger tre doser.

Doseintervall for dem mellom 9–14 år:

• Gardasil 9 og Cervarix: to doser gitt ved 0 og mellom 6–12 måneder

Doseintervall for de som er 15 år og eldre:

• Gardasil 9: tre doser gitt ved 0, 2 og 6 måneder
• Cervarix er ikke lengre tilgjengelig utenom vaksinasjonsprogrammet

HPV-vaksinen settes intramuskulært i overarmens deltoidmuskel. Pasienten skal observeres i 15–20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. De vanligste bivirkningene av vaksinen er lokale reaksjoner på stikkstedet, hodepine og kvalme.

Smittevern

Cervixdysplasi forekommer sjelden blant kvinner som kun har sex med kvinner. HPV er kun involvert i omtrent 40 % av all peniscancer. Pasienter med cervixdysplasi bør informeres om sykdomsforløpet, smittemåte og om at kondombruk til en viss grad kan beskytte mot videre smitte.

Smittesporing
Det er ikke hensiktsmessig med smittesporing. Det er ikke mulig å teste for HPV fra andre steder enn livmorhalsen.

Smittevernveiledning
Pasienten og fast(e) partner(e) må selv bestemme om de vil bruke kondom. Ofte vil partnere allerede være smittet, men de fleste vil bli kvitt viruset uten videre komplikasjoner. Gjennomgått infeksjon beskytter ikke like godt mot ny smitte som vaksine, og faste partnere kan smitte hverandre på nytt.
Pasienter med positiv HPV med eller uten cervixdysplasi har ingen lovpålagt opplysningsplikt overfor framtidige partnere.

Melding
HPV er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.
Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv.

MSIS-melding: Nei.