Hiv

Om hiv

Hivinfeksjon er en smittsom, systemisk infeksjon med humant immunsviktvirus. Uten behandling vil viruset føre til svekkelse av immunforsvaret slik at pasienten blir mer utsatt for infeksjoner og visse kreftformer. Dette kan føre til aids, som står for acquired immunodeficiency syndrome (ervervet immunsvikt syndrom). Dagens antivirale medisiner gjør at hivpositive ikke lenger er smittsomme og ikke utvikler aids. Dette har ført til en helt ny situasjon for dem som er smittet med hiv og de fleste lever helt vanlige liv. Jo flere steder som kan tilby hivtest, desto lettere vil det være å påvise nye tilfeller og dermed hindre smitte. Helsestasjoner og legekontor som tester for hiv, bør ha klare rutiner for hvordan de skal håndterer et positivt prøvesvar. Pasienter som nettopp har vært utsatt for en situasjon med stor sannsynlighet for smitte bør få veiledning og tilbud om posteksponeringsprofylakse, PEP. Personer med seksualatferd med høy risiko for smitte bør tilbys PrEP, preeksponeringsprofylakse

Epidemiologi

Hiv har høy global utbredelse utenfor vestlige land, men har lav forekomst blant den generelle befolkningen i Norge. De siste årene har antall nysmittede med hiv gått ned. I 2024 ble det registrert 264 tilfeller, en nedgang fra 332 året før.

De fleste er smittet før de kommer til Norge og de fleste står allerede på behandling. 61 av tilfellene var bosatt i Norge på smittetidspunktet, og av disse er det 20 som er smittet i Norge, resten i utlandet. Det er stabilt antall tilfeller med smitte blant menn som har sex med menn (MSM) som er bosatt i Norge. I fjor var det 26 meldte tilfeller, og 14 av disse ble smittet i Norge. De lave tallene for nysmitte hos menn som har sex med menn tror man skyldes forebyggende behandlingen med PrEP. 27 personer var smittet heteroseksuelt, 18 menn og 9 kvinner. og av disse var 7 smittet i Norge. For menn som er smittet heteroseksuelt er de oftest smittet i Thailand.

I MSIS blir kjønn registrert ut fra personnummeret til den som tester seg og tallene blir derfor oppgitt for kvinne og mann.

Smittemåte

Smitterisikoen er størst de tre første månedene etter smitte da det er høyest virusmengde i kroppen, dette er også perioden det ikke kan garanteres at en blodprøve slår ut på grunn av vindusperioden.

Hiv kan overføres mellom mennesker ved:

• ubeskyttet analt eller vaginalt samleie
• deling av blodforurensede sprøyter og sprøytespisser
• overføring av smittet blod og annet humant materiale
• svangerskap, fødsel og amming (mor til barn-smitte)
• oralsex med sædavgang fra hiv-positiv uten behandling kan i svært liten grad smitte.

Spytt, tårevæske, avføring og urin kan også inneholde virus, men med så lave tall at det ikke spiller en rolle i smitteoverføring. Oralsex gir en lav risiko for overføring av viruset ved sædavgang i munnen, uten sædavgang er hivsmitte ved oralsex så liten at den er ubetydelig.

Risikoen for smitteoverføring ved et ubeskyttet vaginalt samleie med en hivsmittet som er ubehandlet, er meget lav, trolig så lav som 0,1 %. Risikoen er betydelig høyere ved mottagende ubeskyttet analt samleie hvor den smittede som er ubehandlet er givende part. Risikoen øker også dersom en av partnerne har en annen seksuelt overførbar infeksjon. Dette skyldes at slimhinnene i anus lettere kan få rifter og ta opp viruset, og at annen SOI vil gjøre slimhinnene mer mottagelig for smitte av viruset.

Smittsomheten til en hivpositiv person henger sammen med virusmengden i blod. Dagens antivirale midler reduserer virusmengden til under målbare verdier. PARTNER-studiene viser at det er svært liten risiko for transmisjon av hiv fra en hivpositiv på antivirale midler til en hivnegativ partner, selv om de har regelmessig samleie uten kondom. Dermed regnes velbehandlede hivpositive personer ikke som smitteførende.

Symptomer og tegn

En lang rekke symptomer og tegn kan skyldes hiv, samtidig kan en hivinfeksjon være uten symptomer i mange år.

Primær hivinfeksjon
Cirka halvparten av de hivsmittede opplever en akutt sykdomsepisode to–seks uker etter smittetidspunktet. Hos personer med dette sykdomsbildet bør legen kartlegge muligheten for at pasienten har vært eksponert for hiv, og eventuelt tilby hivtest. Aktuelle differensialdiagnoser er CMV- (cytomegalovirus) eller EBV-infeksjoner (mononukleose på grunn av Epstein Barr-virus), andre virusinfeksjoner, syfilis, toksoplasmose, aftøse sår og legemiddelreaksjoner.

Symptomer og tegn som kan være til stede ved primær hivinfeksjon, kan ofte minne om influensasymptomer og kan vare 1-4 uker:

• Feber
• Leddsmerter
• Muskelsmerter
• Lymfeknutesvulst
• Faryngitt
• Hodepine
• Lysskyhet
• Makulopapuløst utslett ansikt og overkropp
• Sår i munnen og på genitalia
• Kvalme og oppkast
• Diaré

Komplikasjoner og følgetilstander

Ubehandlet kan etter hvert den hivsmittedes immunforsvar svekkes og vedkommende bli mer utsatt for infeksjoner.

Symptomer på annen hivsykdom og aids
Hiv-relaterte sykdommer er tilstander som er relatert til immunsvekkelsen, men som ikke oppfyller kriteriene for aids, for eksempel hyppige forkjølelser, trøske og soppvaginitt.

Aids er en betegnelse på hivinfeksjon og samtidig klart definerte sykdommer med blant annet pneumocystisk pneumoni, residiverende bakterielle pneumonier, tuberkulose, candidaøsofagitt, hivencefalopati med demens og Kaposis sarkom.

Hos noen pasienter med nedsatt allmenntilstand over lengre tid, eller andre symptomer, bør det vurderes om hivinfeksjon kan være årsaken:

• Generelle symptomer: Uforklarlig feber og nattesvette, langvarig slapphet og trøtthet, og uforklarlig lymfeknutesvulst.
• Symptomer fra fordøyelsessystemet: Betennelser i tannkjøtt eller munnhule, langvarige svelgevansker, uforklarlig diaré eller malabsorpsjon, dårlig appetitt, vekttap. Soppinfeksjon i munnhule og mage-tarmkanalen.
• Symptomer fra luftveiene: Langvarig hoste, oppspytt eller bronkitt, lungebetennelse med langtrukket forløp og lite bedring med vanlig behandling.
• Symptomer fra huden: oppblussing av psoriasis eller seboreisk eksem, langvarige sår på hud eller slimhinner, svulster i huden, herpes zoster hos personer under 50 år. Uforklarlige utslett. Residiverende episoder med soppvaginitt, kroniske herpes simplex infeksjoner.
• Symptomer fra nervesystemet: Encefalitt, serøs meningitt, epilepsi, polynevritt, lammelser av ukjent årsak, demens.

Indikasjon og testing

Hvem testes?

• Alle som har hatt seksuell kontakt med kjent hivpositiv som ikke står på behandling
• Menn som har sex med menn, ved ny partner
• Alle som har hatt ubeskyttet sex med personer fra område med høy prevalens av hiv (partner fra land utenfor Vest-Europa, Canada, Australia eller New Zealand).
• Personer som har delt sprøyter
• Partnere til ovennevnte
• Offer etter seksuelle overgrep
• Helsepersonell etter stikkskade
• Personer med andre seksuelt overførte infeksjoner som syfilis og hepatitt, ved smitte av gonoré bør det gjøres grundig smitteanamense for å vurdere om en skal ta flere tester
• Symptomer og tegn som gir mistanke om primær hivinfeksjon, annen hivsykdom eller aids
• Innvandring fra land med høyere prevalens for hiv. Se også FHI-sine anbefalinger. 

Kartlegging før test

• Sykdomshistorie med seksualanamnese
• Hva er bakgrunnen for testen?
• Hva vet pasienten om hiv og eventuelt andre SOI?
• Informasjon om vindusperioden
• Diskuter konfidensialitet omkring testresultatet.
• Diskuter konsekvensene av positiv, negativ eller inkonklusiv test.
• Kunnskap om smitteveier
• Kunnskap om sikrere sex og bruk av kondom
• Avtal hvordan prøvesvar skal meddeles.

Hivinfeksjon er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Diagnostisering av hivinfeksjon er viktig for å kunne veilede de smittede til en atferd som ikke setter andre i smittefare, og for å tilby medisinsk oppfølging. Lag bestandig en avtale med pasienten om hvordan prøvesvaret skal formidles, og ha rutiner for hvordan du vil håndtere et eventuelt positivt prøvesvar.

Diagnostikk

Ved screeningprøver er det nok med én serologisk prøve. Dersom testen tas på grunn av en konkret episode ned risiko for smitte (for eksempel overgrep, ubeskyttet sex med kjent hivpositiv, kondomsprekk hos MSM), bør det alltid tas en nullprøve så raskt som mulig for å utelukke smitte fra før. Om pasienten kommer for testing kort tid etter episode med risiko, anbefales en ny test rundt tre uker etter smittesituasjonen, og endelig en avsluttende prøve tolv uker etter episoden. Pasienten må få informasjon om muligheten for inkonklusivt eller falskt positivt prøvesvar.

Blodprøve
Den vanligste måten å diagnostisere hiv på er å måle antistoffer mot hiv i blod/serum. Kombotesten benyttes på de fleste større sykehus i Norge og gir i dag rimelig sikkert svar allerede rundt tre uker etter en smittesituasjon. Den tester både for antistoffer og for antigen (p24) fra selve viruset. Selv om det er lite sannsynlig at en test blir positiv mer enn åtte uker etter en mulig smittesituasjon, anbefales det å ta en siste test etter tolv uker. Enkelte laboratorier tilbyr også direkte påvisning av viruset med PCR.

Perioden fra smittetidspunktet til hivtesten blir positiv, kalles «vindusperioden», og er altså opp til 12 uker. Hvis en test er negativ etter 12 uker, er det sikkert at pasienten ikke er smittet

Kontakt det lokale laboratoriet for å høre hvilke testmetoder som benyttes der. Tolkning av uklare prøvesvar bør gjøres i samarbeid med laboratoriet.

Konfirmasjonstest
Falsk positivt eller inkonklusivt prøvesvar kan skyldes at testen påviser små mengder antistoffer fra andre mikrober enn hiv. Ved positiv hivtest eller inkonklusivt prøvesvar skal det alltid tas ny bekreftende blodprøve (konfirmasjonstest). Dette er også en forsikring mot at det kan ha skjedd en forbytting av selve prøveglassene. Først når det er en positiv konfirmasjonstest, er det sikkert at pasienten er smittet. Det anbefales å kontakte infeksjonspoliklinikken ved lokalsykehuset for å konferere om konfirmasjonstesten heller skal tas der, om det er stor sannsynlighet for smitte og usikkert prøvesvar.

Hurtigtest
Det finnes også hurtigtester som kan utføres på legekontoret eller helsestasjonen. Fordelene med hurtigtest er at pasienten får svaret raskt (innen ett minutt), og at den har høy sikkerhet (liten risiko for falsk positiv test). Det at pasienten raskt får svar, kan bidra til at helsepersonell kan nå flere i risikoutsatte grupper. Ulempene med hurtigtest er at testene er ganske dyre i innkjøp, og at det uansett må sendes inn blodprøve til det lokale laboratoriet i tillegg.

Vindusperioden er tolv uker, den samme som for blodprøvene som sendes til laboratoriet. Flere steder tilbyr hurtigtest til risikoutsatte grupper, for eksempel finnes det flere hurtigtesttilbud for MSM i Oslo. På helsenorge.no finnes det en oversikt over hvilke steder som tilbyr hurtigtest for hiv.

Det kan være en god idé å tilby hurtigtest hiv for å øke testfrekvensen. Før det etableres et tilbud med hurtigtest, bør det legges opp rutiner for hvordan testingen skal gjøres praktisk, og lage rutiner for oppfølging av positive svar. Det er også en økonomisk utfordring.

Posteksposisjonell profylakse (PEP)

Det er mulig å minske risiko for hivsmitte hvis personen kan starte opp med antiviral tablettbehandling (PEP-behandling) så snart som mulig etter en episode med risiko for smitte.

PEP-behandling kan være aktuelt

• for helsepersonell, ved for eksempel stikkskade under behandling av pasient med kjent eller høy risiko for hiv
• for sprøytemisbrukere som har delt nål, sprøyte og brukerutstyr med annen bruker som er kjent hivpositiv
• etter risikosex: ubeskyttet analt/vaginalt samleie med person med kjent eller høy risiko for hiv.
• Oralsex med sædavgang fra ubehandlet hivpositiv. Internasjonale guidelines er noe delt her, men norske retningslinjer anbefaler behandling.
• Lavere terskel ved overgrep, spesielt når overgriper er ukjent eller fra høyendemisk land.

PEP-behandling anbefales som regel ikke i tilfeller der

• personen har hatt kondomsprekk eller ubeskyttet vaginalsex med ukjent partner fra land hvor hivprevalensen er lav
• personen har hatt kondomsprekk eller ubeskyttet anal- eller vaginalsex med hivpositiv med alle følgende punkter hos kilde oppfylt: 1) står på hivmedisiner, 2) virusmengden i blodet har vært < 50 kopier/ml i mer enn seks måneder, og 3) ingen annen kjent SOI.
• personen har stukket seg på tørr nål som har ligget ute
• det er menneskebitt uten blodsøl

I «Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hivinfeksjon i Norge 2024» (Norsk forening for infeksjonsmedisin) anbefales det at alle akuttmottak og storbylegevakter i Norge bør ha ferdige pakker med PEP-behandling. Behandlingen bør settes i gang så tidlig som mulig, helst innen 4 timer, og senest innen 72 timer, uansett tid på døgnet. I noen tilfeller kan det også være aktuelt å starte med PEP-behandling selv om det har gått mer enn 72 timer etter en episode med risiko.

Videre behandling må skrives ut på H-resept av spesialist. Behandlingstiden er 4 uker. Det tas en nullprøve av pasienten, og deretter nye blodprøver etter 2, 4 og 12 uker.

I Oslo kan en pasient møte opp på legevakten, uansett tid på døgnet, for vurdering av mulighet for igangsetting med PEP-behandling. Hvordan dette praktiseres på andre legevakter og akuttmottak, varierer i ulike deler av landet. Ta kontakt med din legevakt/ditt lokalsykehus for mer informasjon.

Pre-eksposisjonsprofylakse (PrEP)

Antivirale midler kan også tas som forebyggende behandling forut for en risikosituasjon, såkalt preeksposisjonsprofylakse. PrEP-behandling reduserer risikoen for hivsmitte betraktelig, opptil 99% effektivt. I Norge dekkes utgiftene til PrEP-behandling gjennom helseforetakene, og det er ingen egenandel. Studier viser at det å gi PrEP-behandling til MSM og transpersoner som oppgir å ha hatt ubeskyttet samleie med flere partnere, forhindrer mange nye tilfeller av hiv, og er samfunnsøkonomisk lønnsomt framfor å behandle hivpositive personer. PrEP beskytter kun mot hiv, ikke mot andre SOI.

Tablettene kan enten tas kontinuerlig med én tablett daglig (forebyggende effekt oppnås etter 7 dager). Det er også mulig å ta tabletter ved behov dersom det ikke er ofte personen er i en reel smitterisiko. For eksempel ved ferie eller deltagelse på sexfest. Bruker tar da 2 tabletter 2-24 timer FØR sex og fortsetter med 1 tablett daglig inntil 2 dager etter siste smitterisiko.

Personer som er aktuelle for PrEP-behandling, er MSM og transpersoner som oppgir å ha hatt ubeskyttet samleie med flere partnere, og anbefales særlig for dem som har hatt en annen SOI i løpet av de siste tolv månedene, har sex under ruspåvirkning eller for MSM med minoritetsbakgrunn. For enkelte heteroseksuelle personer med høy smitterisiko kan det også vurderes oppstart med PrEP. Det gjelder de som har flere partnere med høy risiko, som sex i utlandet hvor prevalensen er høyere, de som selger eller kjøper sex (særlig kjøper sex i utlandet). Personer som injiserer rusmidler og deler sprøyter.

For den hivnegative parten i et parforhold der den andre parten er hivpositiv, anbefales det som regel ikke PrEP, da antiviral behandling av den hivpositive ansees som tilstrekkelig for å hindre smitteoverføring.

PrEP-medisiner kan påvirke nyrefunksjonen, og skal ikke brukes av personer med nedsatt nyrefunksjon eller nyresykdom.

Henvisning for oppstart med PrEP
Personer som ønsker å starte med PrEP, henvises av fastlegen til venerologisk eller infeksjonsmedisinsk poliklinikk. PrEP-behandling gis på såkalt H-resept, og kan bare forskrives av en spesialist på sykehus. Resepten skrives ut for tre måneder av gangen, og ved forskrivning følges pasienten opp med SOI-tester. Blodprøver for kontroll av nyrefunksjon gjøres regelmessig, men hyppighet avhenger av alder og risiko. Selv om oppstart og reseptforskrivning må gjøres fra spesialist på sykehuset, kan fastlege følge opp pasienten videre. Ved god etterlevelse og få bivirkninger kan kontroll skje hver 6.mnd.

Olafiaklinikken har utarbeidet god informasjon til pasientene om det er behov for å forklare hva PrEP er før en henvisning.

Hormonell prevensjon ved hivbehandling

Hivpositive kan bruke de fleste former for hormonell prevensjon, inkludert hormonspiral. Noen hivmedisiner kan imidlertid interagere med hormoner i prevensjonen, og derfor anbefales det alltid å konferere med infeksjonsmedisiner før oppstart med ny hormonell prevensjon. Det finnes også en nettside hvor man kan sjekke interaksjoner: www.hiv-druginteractions.org.

Kobberspiral har ingen interaksjoner med hivmedisiner.

Rådgiving ved positiv test

• Beskjed om positiv test bør gis samtidig med et tilbud til pasienten om mulighet for samtaler og ivaretakelse. Det er nå i større grad mulig for pasientene å sjekke prøvesvar selv, det bør man diskutere med pasienten slik at de sjekker prøvesvar når det er mulig å få tak i hjelp.
• Om det ikke allerede er avtalt kontrolltime, skal pasienten innkalles til time for å ta en ny blodprøve (helst uten at annen årsak angis).
• Ved konsultasjon må pasienten få klar beskjed om at testen var positiv, men at det må tas en konfirmasjonstest, og at det først ved en positiv konfirmasjonstest det med sikkerhet kan sies at pasienten er hivsmittet.
• Pasienten må snarest mulig henvises til infeksjonsmedisiner. Ring infeksjonspoliklinikk eller vakthavende infeksjonsmedisiner på pasientens lokalsykehus for å avtale time. Hvis pasienten ikke får time i løpet av en dag eller to, må pasienten få tilbud om en time til oppfølgende samtale neste dag.
• For mange pasienter er det begrenset hvor mye informasjon vedkommende klarer å ta inn etter å ha fått vite om diagnosen. Dette kan også være en god grunn til å avtale ny time. Følgende informasjon bør likevel gis, og gjentas ved oppfølgingssamtale:
  • Behandling starter få dager etter konsultasjon hos infeksjonsmedisiner og kontrollprøver.
  • Behandlingen er gratis, både konsultasjoner og medisiner.
  • Etter få uker på behandling vil pasienten være smittefri.
  • Personer på vellykket behandling blir ikke syke av hivinfeksjon og har normal livslengde.
• Fyll ut MSIS-melding sammen med pasienten hvis det er mulig på tidspunktet, eventuelt følg opp dette når pasienten har kapasitet.
• Snakk om smittesporing og før smitteliste slik at smittekontakt(er) kan gis beskjed eventuelt avtal med infeksjonspoliklinikken om at de tar denne oppgaven.
• Kartlegg om pasienten har nettverk eller noen å være sammen med.
• Psykiatrisk legevakt kan også kontaktes.
• Pasienten bør også informeres om andre støttende oppfølgingstilbud:
  • HivNorge er pasientorganisasjonen for personer som lever med hiv i Norge. De kan tilby samtale med rådgiver eller likeperson, samtaler med psykoterapeut individuelt eller i gruppe, seminarer og workshops og sosiale arrangementer. De har også god informasjon om rettigheter og yter juridisk rådgivning. Alle tilbud er gratis. Se nettsiden til HivNorge for mer informasjon.
  • Aksept er et psykososialt senter for alle berørt av hiv. Alle sentrene legger til rette for samtaler, sosialt samvær og møter med andre i samme situasjon. Det trengs ingen henvisning. Alle tjenester er gratis, og ansatte har taushetsplikt. De tar også imot henvendelser fra pårørende, helsepersonell og andre som måtte ha spørsmål knyttet til hiv. Aksept Oslo har også temaopphold. For mer informasjon, se nettsiden til Aksept.

Smittevern

Smittesporing
Alle smittekontakter i Norge, særlig antatte smittekilder, må spores opp og kontaktes. Se egen side om smittesporing. Det er den som har tatt testen som er ansvarlig for at dette blir gjort, men oppgaven kan delegeres videre til infeksjonspoliklinikken hvor pasienten skal få behandling hvis det er mer hensiktsmessig.

Smittevernveiledning
Viktigst er å formidle at hivpositive lever tilnærmet helt normale liv. Dagens antivirale midler har så god effekt at velbehandlede hivpositive personer ikke regnes som smitteførende.

Inntil pasienten har stått en stund på antiviral behandling og har fått bekreftet lave virustall, vil pasienten få tilpasset smitteveiledning og må være oppmerksom på smitterisiko. Det er viktig å presisere at det ikke er smitterisiko ved å leve sammen med andre. Det vil si for eksempel å dele håndkle, bestikk eller flaske.

Melding
Hiv tilhører gruppe A av meldingspliktige sykdommer. Dette betyr at både legen (helsepersonell) og laboratoriet skal melde fra om nye tilfeller. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.

Det beste er å sende elektronisk innmelding til MSIS for leger. Løsningen er bare tilgjengelig for brukere på Norsk Helsenett. Melding og varsling om smittsom sykdom – FHI

Om det ikke er mulig å sende inn elektronisk så finnes papirversjon på Folkehelseinstituttets (FHIs) nettsider i form av en nedlastbar pdf-fil som kan utfylles elektronisk. I noen journalsystemer kan også MSIS-skjemaer åpnes direkte i programmet. MSIS-skjemaet fylles ut sammen med pasienten og skrives ut i tre eksemplarer. Ett eksemplar sendes til FHI, et annet til kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune, og det siste scannes inn i pasientens journal.

I henhold til smittevernloven § 2-3 skal lege eller annet helsepersonell som sender MSIS-melding, gi informasjon til pasienten om hvem som er mottaker, og hva opplysningene skal brukes til. Alle personopplysninger i MSIS-registeret lagres kryptert.

Helseregisterloven og MSIS-forskriften gir rett til innsyn i hvilken informasjon som ligger lagret om den enkelte. Den registrerte kan kreve at helseopplysninger skal slettes eller sperres, dersom behandling av opplysningene føles sterkt belastende for den registrerte og det ikke finnes sterke allmenne hensyn som tilsier at opplysningene blir behandlet.