Hepatitt

Om hepatitt A, B og C

Hepatitt betyr leverbetennelse og skyldes ofte en virusinfeksjon. Det finnes flere ulike varianter av hepatittvirusene. De vanligste forekommende virus som gir hepatitt er hepatitt A-virus (HAV), hepatitt B-virus (HBV) og hepatitt C-virus (HCV). Selv om alle tre kan overføres seksuelt, er det særlig HBV som smitter på denne måten, og som blir nærmere omtalt i dette kapittelet. Alle virushepatitter regnes som allmennfarlige smittsomme sykdommer, og behandlingen av dem er en spesialistoppgave.

HAV kan overføres ved oral-fekal smitte. Det har vært mindre utbrudd av HAV, hovedsakelig blant MSM. Ved det siste utbruddet blant MSM i Oslo i 2017 ble HAV-vaksine gitt gratis i en kortere periode.

HCV smitter først og fremst via kontaminerte sprøyter eller blod og er vanlig hos de som injiserer rus i vestlige land. Smitteoverføring forekommer sjelden ved seksuell smitte da transmisjonsraten er lav. Etter at vi har etablert vellykket behandling i Norge har antall nysmittet sunket kraftig.

For nærmere informasjon om HAV og HCV henviser vi til andre kilder, for eksempel Smittevernveilederen fra Folkehelseinstituttet.

Epidemiologi Hepatitt B

På verdensbasis er hepatitt B en svært vanlig infeksjon, og forekomsten er høy utenfor vestlige land. WHO har estimert i 2022 at rundt 254 millioner lever med hepatitt B infeksjon i verden. I Norge er det høy prevalens blant innvandrere fra Asia, Afrika, Øst-Europa og Sør-Amerika. Hepatitt B har altså en høy global utbredelse, men er relativt sjeldent i Norge.

Ved innmelding av nye tilfeller til MSIS-statistikken skilles det på akutt Hepatitt B og kronisk. Akutt hepatitt er nysmitte de siste 6 måneder, mens kronisk hepatitt B blir meldt inn hvis infeksjonen varer over 6 måneder.  Kun 7 tilfeller av akutt hepatitt B ble registrert i 2024. Tre var smittet i Norge, mens fire hadde ukjent smittested. Totalt ble 411 tilfeller av kronisk hepatitt B meldt i 2024, og de fleste tilfellene er hos personer som har innvandret fra land med høy prevalens med hepatitt B og er smittet fra før. Det er viktig å teste personer med spesielt høy risiko, for eksempel MSM, personer som har hatt ubeskyttet sex i land med høyere prevalens, og personer som har kjøpt eller solgt sex. Den viktigste jobben er kanskje forebygging ved vaksinering. Mange vil ha rett til gratis vaksine, blant annet MSM og personer som selger sex. Hepatitt B-vaksine kom inn i barnevaksinasjonsprogrammet i 2017.

Smitte

HBV er et DNA-virus med mange genotyper. Viruset og deler av dets kappe sirkulerer i blodet, hvor det kan identifiseres. HBV er meget infeksiøs, og det kan overleve utenfor kroppen i tørket blod i flere dager. HBV smitter gjennom blod og kroppsvæsker som sæd. Spytt har en liten smitterisiko. Smitte utenom seksuell smitte eller sprøytemisbruk er sjelden, annet enn smitte fra fødeforelder til barn i forbindelse med fødsel eller i spedbarnsalder. HBV kan gi akutt hepatitt som oftest vil gå over, men kan også føre til en kronisk infeksjon. Inkubasjonstiden varierer mellom 30–180 dager, vanligvis 60–90 dager.

Smittede personer er smittefarlige i inkubasjonsperioden.

Smitterisikoen er bl.a. avhengig av viruskonsentrasjonen i blodet til smittekilden. Viruskonsentrasjonen kan variere betydelig fra knapt påvisbart virus til mer enn 1 milliard viruskopier/ml.

Symptomer og komplikasjoner

Om lag 1/3 av voksne som smittes, vil få en asymptomatisk infeksjon, cirka 1/3 vil få symptomer som influensalignende plager, utslett, slapphet, leddsmerter og mageplager uten ikterus (gulsott), og cirka 1/3 vil få klare hepatittsymptomer med forhøyde leverenzymer, avfarget avføring, mørk urin og ikterus. 90% blir helt kvitt hepatitt B etter fire måneder. Alvorlig leversvikt sees hos under 1%, mens det kan sees leveraffeksjon med høyere levermarkører hos 5% etter ett år.

Pasienter som får akutte symptomer, utvikler sjeldnere bærertilstand. Smitte ved graviditet, fødsel eller smitte hos barn gir større risiko for kronisk sykdom. Smitte i voksen alder vil kunne føre til kronisk hepatitt B i under 5% av tilfellene. Utvikling av cirrhose og HCC (hepatocellulært karsinom) hos personer med kronisk HBV er sjeldent før 30-årsalder, men risikoen øker deretter med økende alder, og uten behandling vil mellom 20 og 30% utvikle disse komplikasjonene.

Indikasjon for testing

• Menn som har sex med menn
• Personer eller partnere til brukere som injiserer rus
• Ved kjøp eller salg av sex
• Personer som har hatt ubeskyttet sex med person i et høyendemisk område*
• Innvandrere fra høyendemiske områder*
• Individer som har hatt ubeskyttet sex med ovennevnte personer

* Se Folkehelseinstituttets oppdaterte kart på land med høy risiko

Diagnostikk

Diagnostikk av hepatitt B skjer ved serologisk testing. På mikrobiologisk prøveskjema krysses det av for test av hepatitt B. Det er også viktig at det skrives en kort problemstilling i feltet for kliniske opplysninger på blanketten. Laboratoriet gjør en rekke analyser ved hepatitt B-testing, og kan gi en bedre tilbakemelding dersom de har kliniske opplysninger.

For tolkning av de ulike antistoff- og antigentestene som utføres ved testing for hepatitt B, henviser vi til andre oppslagsverk, for eksempel Smittevernveilederen fra Folkehelseinstituttet.

Markører på nylig smitte med HBV ved bruk av NAT-teknikk kan påvises fra to uker til 12 uker etter smittetidspunkt. Vindusperioden er 12 uker, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på en prøve som er tatt minst tre måneder etter antatt smittetidspunkt.

Kontrollprøve anbefales alltid etter første gangs positive resultat for å utelukke forbytting av prøver.

Behandling

Oppfølging med blodprøver (Hb, SR, leukocytter, bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT, INR, albumin) kan gjøres i allmennpraksis. Henvisning til speisalisthelsetjenesten for alle som har påvist nysmitte eller kronisk infeksjon. Ved symptomgivende infeksjon skal pasienten utredes og eventuelt behandles av infeksjonsmedisiner eller gastroenterolog med erfaring.

Pasienter med akutt hepatitt og ikterus bør innlegges.

Medikamentell behandling
Det finnes ingen spesifikk behandling ved akutt infeksjon, vanligvis kun symptomatisk behandling. De senere årene har det kommet medikamenter til å behandle kronisk hepatitt B (spesialistoppgave), men behandlingen er vanskelig og fører sjelden til at pasienten blir virusfri. Det primære målet med antiviral og immunmodulerende behandling er å redusere viruskonsentrasjonen i blod. Kroniske bærere med alvorlig leversvikt eller andre komplikasjoner kan behandles med immunstimulerende og antivirale midler. Mål for behandlingen er å redusere risiko for å utvikle leverskade samt forhindre spredning av viruset videre. Det kan være nødvendig med livslang behandling. Mer informasjon om behandling finnes i legeforeningens faglige veileder for utredning og behandling av hepatitt B hos voksne.

Dessverre er det også her en økende utfordring med resistensutvikling mot behandlingen som i dag tilbys, dette blir nøye monitorert.

Smittevern

Hepatitt B er nominativ meldepliktig både ved akutt infeksjon og ved kronisk bærertilstand. Husk vaksine til seksualkontakter og medlemmer av husholdet. Les mer om vaksiner lengre ned.

Infeksjon med hepatittvirus regnes som allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Undersøkelse og eventuell behandling er viktig for å hindre videre smitte.

Smittesporing
Alle smittekontakter i Norge, særlig antatte smittekilder, må spores opp og kontaktes.

Melding
Hepatitt B tilhører gruppe A av meldingspliktige sykdommer. Dette betyr at både legen (helsepersonell) og laboratoriet skal melde fra om nye tilfeller. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.

Det beste er å sende elektronisk innmelding til MSIS for leger. Løsningen er bare tilgjengelig for brukere på Norsk Helsenett. Melding og varsling om smittsom sykdom – FHI

Om det ikke er mulig å sende inn elektronisk så finnes papirversjon på Folkehelseinstituttets (FHIs) nettsider i form av en nedlastbar pdf-fil som kan utfylles elektronisk. I noen journalsystemer kan også MSIS-skjemaer åpnes direkte i programmet. MSIS-skjemaet fylles ut sammen med pasienten og skrives ut i tre eksemplarer. Ett eksemplar sendes til FHI, et annet til kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune, og det siste scannes inn i pasientens journal.

I henhold til smittevernloven § 2-3 skal lege eller annet helsepersonell som sender MSIS-melding, gi informasjon til pasienten om hvem som er mottaker, og hva opplysningene skal brukes til. Alle personopplysninger i MSIS-registeret lagres kryptert.

Helseregisterloven og MSIS-forskriften gir rett til innsyn i hvilken informasjon som ligger lagret om den enkelte. Den registrerte kan kreve at helseopplysninger skal slettes eller sperres, dersom behandling av opplysningene føles sterkt belastende for den registrerte og det ikke finnes sterke allmenne hensyn som tilsier at opplysningene blir behandlet.

Vaksinasjon

Fra 2017 får alle spedbarn i Norge HBV-vaksine. Enkelte grupper har rett til gratis vaksinering. Det er særlig viktig å gi vaksine til MSM og unge mennesker med foreldre som er født i land med høy forekomst. Se her hvilke land som har spesielt høy risiko. Det er ufarlig å vaksinere personer som allerede er immune, og det er derfor ikke nødvendig å sjekke immunstatus før eventuell immunisering.

Voksne over 18 år får enten tre (langtidsprogram) eller fire doser (kortidsprogram) med vaksinen. Ungdom 16-18 år får langtidsprogram. For barn under 16 år, se FHI sine retningslinjer.

Etter en injeksjon bes pasienten om å vente i 15–20 minutter for å observere eventuelle bivirkninger. Anafylaktiske reaksjoner er rapportert, og det kreves derfor allergiberedskap (adrenalin). Det skal også sendes SYSVAK-melding til FHI.

Langtidsprogram
Det tradisjonelle tredoseregimet består av tre injeksjoner á 1 ml Engerix-B: ved 0, 1 og 6 måneder. Det skal minimum gå 4 uker fra første til andre dose og minimum 5 måneder fra andre til tredje dose. Det er ingen maksimumsintervaller.

Korttidsprogram
En firedosers hurtigvaksinasjon kan gis hos voksne over 18 år ved tre injeksjoner á 1 ml Engerix-B: ved 0, 7 og 21 dager, samt en fjerde boosterdose etter 12 måneder. Langtidsprogrammet gir trolig immunisering hos flere enn ved korttidsprogrammet, samtidig er korttidsprogrammet lettere å følge opp enn et vaksinasjonsprogram over seks måneder, slik at det mest praktiske likevel ofte blir å velge korttidsprogrammet. Det gir også raskere beskyttelse om det er høy risiko for smitte.

Serologisk vaksinekontroll
Det anbefales som en hovedregel ikke å teste antistoffnivået hos dem som vaksineres. Unntaket er:

• barn med foreldre med kronisk hepatitt B-infeksjon
• seksualpartnere til kroniske smittebærere
• personer med forventet lav respons på vaksinen (som ved immunsvikttilstand, nyresvikt)
• personer som vaksineres i yrkessammenheng (inkludert helsearbeidere, ansatte i politi og fengselsvesen)

En blodprøve for sjekk av antistoffnivå skal tas 1–3 måneder etter siste vaksinedose. Antistoffrespons med anti-HBs ≥10 IU/l regnes som livslang beskyttelse. Dersom anti-HBs er <10 IU/l, anbefales det å gi 3 nye doser etter langtidsprogrammet.

Antistoffnivået synker normalt over tid og vil kunne være <10 IU/I etter 4 måneder selv om det er livslang beskyttelse. Derfor anbefales det ikke testing av antistoffnivå senere enn 3 måneder etter siste vaksinedose.

Gratis vaksinering
Enkelte grupper har rett til gratis vaksinering, og utgifter til vaksine dekkes av folketrygden. For seksuell helse så er det særlig viktig å tilby dette til personer som selger sex og menn som har sex med menn. For mer utfyllende oversikt over hvem som bør tilbys vaksine gratis se under “bestilling og utlevering av hepatitt B-vaksine» i FHI sin vaksinasjonveileder.

Vaksinen (Engerix-B) bestilles på spesielt godkjenningsfritak fra Folkehelseinstituttet, med henvisning til § 4 på blå resept.