Genital herpes

Om herpes

Genital herpes er en smittsom, genital infeksjon med Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) eller Herpes simplex virus type 2 (HSV-2). Genital herpesinfeksjon er en av de vanligste seksuelt overførbare infeksjonene og den vanligste årsaken til genitale sår. Etter en primærinfeksjon med genital herpes finnes virus lagret inaktivt i sakralnerveroten, og det kan reaktiveres jevnlig med eller uten sår. De fleste smittede vil være i en asymptomatisk eller subklinisk smittetilstand, og vet derfor ikke at de er smittet.

Over halvparten av befolkningen (kanskje opp mot 80 %) har blitt smittet oralt i barndommen med HSV-1. HSV-1 gir vanligvis ansiktsinfeksjoner, som munnsår. Herpesinfeksjon rundt munn er oftest ikke seksuelt smittet, men kan smittes ved kyss eller spytt fra andre barn eller nær familie.

HSV-2 smitter oftest genitalt og finnes nesten aldri i ansiktet. Det er en økende forekomst av primær genital herpes med HSV-1. Smitteoverføring skjer ofte ved smitte gjennom oralsex fra en partner med munnsår. Det er mulig å få smitte med både HSV-1 og HSV-2 genitalt.

Det er i dag antiviral behandling som kan gi kortere utbrudd eller færre utbrudd. Det forskes på ny type behandling, samt vaksiner, men disse kommer ikke på markedet på en god stund enda.

Smittemåte

HSV-1 og HSV-2 er nær beslektede virus som gir livsvarig bærertilstand. Viruset smitter ved direkte kontakt mellom hud eller slimhinner og virus, for eksempel ved vaginalt eller analt samleie og munnsex.

Virusutskillelsen er størst under utbrudd, men herpes kan også smitte utenom utbruddene, ved såkalt subklinisk virusutskillelse. De fleste smittes trolig av en asymptomatisk smittebærer. Kondom gir en viss beskyttelse, men bare hvis det dekker området med virusutskillelse.

Inkubasjonstiden etter førstegangs smitte med genital herpes til symptomer er vanligvis 2–14 dager, men det kan bli liggende latent og sår kan komme år etter smitte. Bare rundt 1/3 vil få et primærutbrudd med klassiske herpessymptomer som smertefulle sår og blemmer. Mange får også systemiske influensalignende virussymptomer. 2/3 er asymptomatiske etter førstegangssmitte. Det er større sannsynlighet for smitte fra en penis til skjede enn motsatt da vulva og skjeden er mer mottagelig for smitte. Smitte til anus er ukjent.

HSV-2 smitter sjeldent fra underliv til ansiktet, men HSV-1 kan smitte fra munn til underliv og motsatt. Det er liten beskyttelse mot smitte av HSV-2 hvis du alt er smittet med HSV-1 i underlivet. HSV-1 smitte i ansiktet beskytter mot smitte av HSV-1 i underlivet, men ikke mot smitte av HSV-2 i underlivet. Tidligere smitte med HSV-1 kan muligens redusere hvor kraftig utbruddet med HSV-2 blir uavhengig om du har HSV-1 i ansiktet eller underlivet.

Epidemiologi

Ca. 30 % i aldersgruppen 20–40 år har hatt en infeksjon med HSV-2. Forekomsten er høyere hos registrerte kvinner enn hos registrerte menn da vulva er mer mottakelig for smitte en penis. Røyking synes å være en risikofaktor for å bli smittet. Tidligere var det vanligere med HSV-1 infeksjon rundt munnen. Det er nå færre i Europa som blir smittet med HSV-1 rundt munnen som barn, og derfor ser man nå en økning av HSV-1 smitte hos voksne i underlivet. Nå er det så mange som halvparten av tilfellene med genital herpes som skyldes HSV-1.

Symptomer

Et typisk herpesutbrudd gir initialt kløe og prikking i huden, og mange opplever også utstrålende smerter eller ilninger, ofte nedover lårene. Tidlig i forløpet kan det ses grupperte vesikler med klart væskeinnhold, lokalisert til penis, labia, vulva, perineum og eventuelt også i vaginalslimhinnen og på cervix. Infeksjonen kan også gi kraftig proktitt.

Etter hvert kommer det smertefulle sår i og rundt genitaliene. Blemmene brister ofte raskt, og ofte sees bare sår. Sårene gror og tilheles uten arr. Virusutskillelse skjer fra det tidspunktet pasienten begynner å kjenne kløe og prikking i huden, til sårene har grodd.

Mange får kun sparsomme symptomer eller atypiske sår og rifter, og det er da vanskelig å stille diagnosen. Herpesutbrudd kan også forekomme andre steder på kroppen, for eksempel på korsrygg, rumpe, lår eller fingre. Mange med påvisbare HSV-2-antistoffer får lavsymptomatiske utbrudd som kan feiltolkes av pasient eller lege som sopp, UVI eller uspesifikk irritasjon. De fleste sårene er lett gjenkjennelig, men noen sår kan være vanskelig å identifisere som herpeslesjoner. Det anbefales derfor test ved usikkerhet.

Differensialdiagnoser er vulvovaginal soppinfeksjon, primær syfilis, aftøse sår, kondylomer, mollusker, follikulitt, Ulcus vulva acutum, legemiddelutløste sår (fixed drug eruption), M-kopper, eksem og andre SOI og hudsykdommer.

Primærutbrudd
Et primærutbrudd hvor en ikke har blitt smittet med annen HSV tidligere, gir ofte en generell sykdomsfølelse med feber, leddsmerter, hodepine og hovne lymfekjertler. Pasienten kan få omfattende grupper med smertefulle blemmer og sår. Det tar vanligvis to–seks uker fra primærutbrudd til sårene har grodd. Dersom uretra affiseres, kan pasienten oppleve dysuri og urinretensjon. Pasienter med urinretensjon skal legges inn på gynekologisk eller urologisk avdeling, personer under 18 år skal legges inn på barneavdelingen.

Ikke-primær førstegangsinfeksjon
Dette er betegnelsen på første episode med enten HSV-1 eller HSV-2 hos en person som allerede har antistoffer mot den andre typen (smittet tidligere i livet). Antistoffene gir en viss beskyttelse mot utbruddet, slik at det blir mildere enn ved et ekte primærutbrudd.

Residiv
Ved residiv er symptomene mildere og varer kortere, vanligvis én–to uker. Det er sjelden allmennsymptomer. Gjennomsnittet er fire residiv det første året. Infeksjoner med HSV-1 gir færre og mildere residiv enn HSV-2. Residivhyppigheten avtar med årene og kan forsvinne helt. Om pasienten ikke får residiv det første året, er det liten sannsynlighet for nytt utbrudd. Menstruasjon, stress, graviditet og andre infeksjoner kan utløse residiv.

Ekstragenital HSV-infeksjon
Autoinokulasjon (at pasienten smitter seg selv) kan skje i forbindelse med en primær herpesinfeksjon, der immunsystemet ennå ikke har dannet antistoffer.

Herpesviruset kan overføres til steder på kroppen der det er sår i huden. God håndhygiene er derfor viktig under primærutbrudd. Herpesinfeksjon på huden kan minne om, og feiltolkes ofte som, brennkopper. Vanlige steder er øye, rumpe, korsrygg, fingre, hender og føtter. Autoinokulasjon ved førstegangs infeksjon med herpes kan forårsakes av både HSV-1 og HSV-2.

Komplikasjoner og følgetilstander

Heldigvis medfører sykdommen sjelden alvorlige følgetilstander. Den vanligste komplikasjonen ved genital herpes er residiv. Under utbrudd er det også mulighet for sekundær infeksjon med bakterier eller sopp. Herpes gir økt risiko for hivsmitte, og dette er et problem i områder med høy prevalens for hiv. Ved primærinfeksjon under fødsel kan viruset smitte til barnet og forårsake alvorlig sykdom hos den nyfødte.

Mulige komplikasjoner og følgetilstander er:

• Psykisk belastning
• Residiverende infeksjoner
• Urinretensjon ved primærutbrudd (innleggelsesgrunn)
• Bakterielle sekundærinfeksjoner
• Meningeal irritasjon og residiverende aseptisk meningitt (sjeldne komplikasjoner)
• Herpes proktitt
• Neonatal infeksjon

Undersøkelse

Det er viktig å gjøre en klinisk undersøkelse før behandling ved mistanke om primærutbrudd. Blemmene sprekker raskt, og oftest er det kun sår ved undersøkelse. Herpessår er ofte små, runde og svært ømme ved berøring. Huden kan være rød og det kan være hevelse i området. Ikke sjeldent er det hovene lymfeknuter enten bilateralt eller ensidig.

Det er viktig å vite at herpes kan gi atypiske sår som kan være mindre ømme eller større enn vanlige sår. Det kan også være kun rødme i huden eller rifter i slimhinnen. Ved atypiske genitale sår, rifter eller tilbakevendende rødme og irritasjon, bør herpes PCR tas fra området for å utelukkes herpes som årsak. Se differensialdiagnoser under symptomer.

Herpes analt kan presenteres med proktitt uten synlige sår. Det bør derfor tas herpesprøve analt av personer med proktitt som har hatt analsex.

Ved herpes i vulva og skjede bør det unngås å undersøke med spekulum da dette er svært smertefullt for pasienten. Er det stort behov for en slik undersøkelse bør lokal anestesi med Xylocain salve påføres før undersøkelsen.

Indikasjon for testing

Pasienter med sår på genitalia eller anorektalt, samt personer med proktitt som har hatt analsex, bør undersøkes av lege snarest mulig. PCR prøve kan tas for å verifisere diagnosen, men pasienten bør umiddelbart starte opp med behandling før eventuelt prøvesvar foreligger ved sterk mistanke og mye plager.

Ved graviditet se under diagnostikk, serologi.

Diagnostikk

Det kliniske bildet er oftest nok til å stille diagnosen, men ved første utbrudd av herpes anbefales det å ta en pinneprøve fra sår i hud for å få et laboratorieverifisert svar.

Prøvetakning fra sår
Laboratoriepåvisning med NAT-metode, der DNA fra herpesviruset påvises, har best sensitivitet. Prøven skiller mellom HSV-1 og HSV-2, og kan dermed si noe om videre prognose. HSV-2 gir oftere residiv enn HSV-1.

Prøvepinnen gnis hardt mot såret. Eventuelt blemmetak fjernes. Prøve fra andre steder uten funn som sår og blemmer har ingen verdi. Det er derfor ikke mulig å ta prøver etter at sårene er borte. Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer. Følgende prøvetakningsrutine gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo): Stor prøvepinne og rør med Amies medium (hvit kork) benyttes.

En positiv prøve verifiserer diagnosen, men en negativ prøve utelukker ikke infeksjon.

Prøvetakning fra endetarm
Ved proktitt hvor personen har hatt analsex bør det tas en PCR med prøvepinne fra endetarm.

Serologi
Serologisk testing for å se etter antistoffer har ingen plass i vanlig undersøkelse. Det er stor usikkerhet knyttet til disse prøvene, og ikke sjeldent falske negative tester. I de tilfellene serologi kan være nyttig er hos gravide med partnere som har påvist herpes, men det er usikkerhet om den gravides smittestatus. Hvis den gravide ikke har påvisbare antistoffer mot herpes, men partner er positiv, bør det anbefales kondom eller avstå fra samleie etter uke 24. Dette for å unngå primærinfeksjon med herpes før fødsel, som kan gi risiko for en alvorlig infeksjon til barnet i forbindelse med fødsel.

Behandling

Pasienter med et primærutbrudd bør alltid få behandling dersom de fortsatt får sår og blemmer, selv om det har gått noe tid siden utbruddet startet. Herpesbehandling med antivirale tabletter er meget effektivt, men må startes så raskt som mulig ved klinisk mistanke, og bør gis før prøvesvar ved mistanke. Behandlingen korter ned sykdomsforløpet, men vil ikke utrydde viruset.

Pasienter med residiverende utbrudd som er smertefulle eller belastende, kan ha tabletter liggende for oppstart så raskt som mulig. Behandlingen bør startes opp i det symptomene melder seg, og før sår og blemmer er utviklet. Behandlingen har lite effekt om den tas senere i forløpet, og pasienten må vente til sårene leges av seg selv. Det er ikke nødvending å behandle residiv om de kommer sjeldent og er lite plagsomme for pasienten.

I tillegg til antiviral behandling er det for mange også aktuelt med smertelindrende behandling.

Farmakologisk behandling 

Antivirale midler ved utbrudd
Formålet er å mildne plagene og forkorte varigheten. Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om herpes og behandling. Behandling med antiviral krem eller salve er ikke anbefalt ved genital herpes, da topikal behandling har mye dårligere effekt enn tabletter og lett kan skape resistens.

Skriv ut resept på to pakker á ti tabletter og anbefal pasienten om å hente ut én pakke i første omgang, og den neste dersom plagene ikke har avtatt i stor grad etter 5 døgn. Behandling startes ved typisk kliniske funn uten å vente på prøvesvar. Pasienter med svært nedsatt allmenntilstand eller med urinretensjon skal innlegges på sykehus.

Ofte er det nok med 5 tabletter, slik at en pakke á ti tabletter rekker til to behandlinger. Eventuelt en pakke på 42 tabletter slik at vedkommende har liggende om nye utbrudd kommer hyppig. Behandlingen må starte ved første tegn på utbrudd.

Ved hyppige utbrudd som gir nedsatt livskvalitet kan det være aktuelt med suppresjonsbehandling. Ved suppresjonsbehandling tas antivirale midler daglig i seks–tolv måneder før behandlingen prøveseponeres. Intensjonen er at pasienten ikke skal ha anfall mens behandlingen tas, og at hyppigheten og intensiteten av residivene er mindre etter seponering. Ved fortsatt nye anfall med én gang daglig kan en forsøke å øke doseringen. Ved fortsatt plager etter to ganger daglig bør spesialist i dermatovenerologi eller infeksjon kontaktes.

Etter seponering anbefales det å vente til pasienten har hatt to nye tilfeller, før suppresjonsbehandlingen eventuelt gjenopptas. Noen pasienter må gjenta behandlingen i flere år. Langvarig behandling med Valaciclovir tolereres vanligvis bra og har få bivirkninger. Mild hodepine eller kvalme kan forekomme. Pasienter på suppresjonsbehandling kan fortsatt ha subklinisk utskillelse av viruset, og dermed smitte videre, selv om det er langt lavere risiko for smitte når en står på behandlingen.

Pasienten kan få forskrivning på blå resept §3. Det må da sendes en søknad om individuell refusjon. Søknaden kan gjøres direkte i journalsystemet eller via HELFO sine nettsider. Et vedtak vil komme automatisk, og dekning av behandling gjelder livet ut. Pasienten må vise vedtaket sammen med resepten når den henter ut medikamentene.

Alle leger kan søke om dekning av utgifter til suppresjonsbehandling av genital herpes. Det er krav om at pasienten skal oppfylle minst ett kriterium, men psykisk belastning for pasienten kan også være aktuelt. Det er viktig å vurdere fordeler og ulemper med pasienten. Kriterier for blåresept:

• Residiverende infeksjon som krever bruk av forebyggende behandling med systemiske legemidler
• Minst ett utbrudd månedlig for de med HSV-1 utbrudd
• Minst ett utbrudd annenhver måned for de med HSV-2
• Utbrudd som utløser andre alvorlige sykdommer

Analgetika

Topikal behandling:
Lidokainsalve (Xylocain). Fås kjøpt reseptfritt på apotek. Pasienten skal ikke bruke mer enn en tredels tube (3,3 g) av gangen, eller mer enn én tube (10 g) i døgnet, på grunn av faren for systemiske bivirkninger.

Tabletter:
Start med NSAIDs (for eksempel ibuprofen), som tas ved behov. NSAIDs kan kombineres med paracetamol eller Paralgin forte. Ved svært sterke smerter kan medikamentell behandling med et opioid (for eksempel Tramadol 50 mg inntil × 3) være et alternativ.

Ikke-farmakologisk behandling
Pasientene trenger grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp. For mange er den psykiske belastningen og vissheten om at de har infeksjonen, verre enn symptomene. Nøktern informasjon som avdramatiserer diagnosen, samt god smitteveiledning er viktig.
Ved smerter ved vannlating kan det å tisse i dusjen for å fortynne urinen gi lindring.

Gravide og amming

Etter primærutbruddet blir det dannet antistoffer som vil passere over placenta og gi beskyttelse til fosteret. Det er derfor liten risiko for infeksjon til barnet ved fødsel dersom utbruddet er et residiv. Ved primær infeksjon over 6 uker før fødsel vil antistoffer ha blitt dannet, og barnet vil være beskyttet. Ved primærutbrudd kortere tid enn 6 uker før fødsel kan det være en risiko for smitte som kan gi alvorlig infeksjon hos barnet. Barnet kan utvikle viremi, hepatitt og encefalitt. Det bør i disse tilfellene vurderes keisersnitt.

Ved svangerskapsoppfølging bør en spørre om genital og oral herpes hos den gravide og partner. Den gravide bør informeres om å ta kontakt ved nyoppståtte sår genitalt.

Om den gravide har kjent herpes fra tidligere er det anbefalt behandling med antivirale medisiner profylaktisk for å hindre utbrudd og redusere subklinisk virusutskillelse. Det er likevel forskjell på internasjonale guidelines og lokale anbefalinger. Ta kontakt for å høre hva anbefalingene er ved sykehuset pasienten skal føde på. Risikoen for alvorlig infeksjon hos barn født av personer som har residiv er 0-3%.

Det er trygt å bruke valaciclovir ved amming.

Smittevern

Pasienter med genital herpes bør informeres om sykdomsforløpet, smittemåte og om at kondombruk til en viss grad kan beskytte mot videre smitte.

Smittesporing
Det er ikke hensiktsmessig med smittesporing. Ofte vil en eventuell fast partner ha nytte av grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp. Det er viktig å informere om at partner som kan ha smittet pasienten ikke nødvendigvis selv vet at vedkommende har herpes. 2/3 blir smittet av partnere som har asymptomatisk virusutskillelse (subklinisk).

Smittevernveiledning
Pasientene er potensielt smitteførende resten av livet. Smittsomheten er størst under utbrudd, men mange utbrudd er for små eller milde til å oppdages. Virus kan skilles ut og smitte også utenom utbrudd, subklinisk virusutskillelse. Bruk av kondom ved alle samleier reduserer, men fjerner ikke smittefaren. Pasienten og dens faste partner(e) må selv bestemme om de vil bruke kondom hele tiden eller bare under utbrudd. Ofte vil fast(e) partner(e) allerede være smittet, men trenger ikke å få symptomer. Det er derfor mulig å bli smittet flere år inn i et forhold, og nyoppstått herpes trenger ikke være tegn på utroskap.

Pasienter med genital herpes har ingen lovpålagt opplysningsplikt overfor framtidige partnere.

Gravide bør få spørsmål om tidligere gjennomgått genital herpesinfeksjon. Har den gravide ukjent smittestatus, men partner har kjent herpesinfeksjon kan det være viktig å vurdere egne tiltak, se under diagnostikk og behandling. Gravide som ikke har fast(e) partner(e) bør få veiledning om å bruke kondom med nye partnere, eller avstå fra samleie etter uke 24, for å redusere risiko for smitte av herpes.

Melding
Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom og det skal ikke sendes MSIS-melding. Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv.