Bekkeninfeksjon (salpingitt)

Om bekkeninfeksjon

Bekkeninfeksjon, også kalt PID (pelvic inflammatory disease) er en infeksjon i øvre genitalia, inkludert endometritt og salpingitt. Bekkeninfeksjon er ofte en infeksjon forårsaket av enten seksuelt overførbare infeksjoner som klamydia, mykoplasma og gonoré eller andre endogene mikrober, hovedsakelig anaerober fra vaginalfloraen.

Mikrobene finner veien fra cervix til tubene. Antakelig er risikoen for bekkeninfeksjon og tubeskader større ved andregangssmitte med klamydia enn ved smitte første gang. Det er økt risiko for bekkeninfeksjon i forbindelse med svangerskapsavbrudd og de første 6 ukene etter innsetting av spiral. Bekkeninfeksjon krever rask diagnostikk og behandling, og noen ganger henvisning til sykehus. På grunn av risiko for senskader (som nedsatt fertilitet og kroniske smerter) bør det være en liberal holdning til behandling, også ved moderate symptomer.

Epidemiologi

Epidemiologien ved bekkeninfeksjon er lite kjent. Sykdommen rammer særlig dem under 25 år. Tidlig i 1980-årene fikk én av 100–200 hvert år bekkeninfeksjon. Insidensen nå er lavere, muligens fordi vi har lavere forekomst av gonoré, og tester for klamydia også hos asymptomatiske under 25. Innsetting av spiral og kirurgisk abort øker risiko for bekkeninfeksjon i tiden rett etterpå da mikrober kan bli ført inn under prosedyren. Risikoen er likevel svært lav så lenge det ikke er tegn på infeksjon før prosedyren, og klamydia og gonore er utelukket. Det er ikke noe som tyder på økt risiko utover dette.

Smitte

Se under klamydia, mykoplasma og gonoré. De endogene bakteriene smitter ikke da de er en del av normalfloraen. Det er likevel økt risiko for bakteriell vaginose og ubalanse i normalflora etter ubeskyttet sex med ny(e) partner(e) som kan disponere for bekkeninfeksjon.

Symptomer

Nedre magesmerter eller smerter i nedre del av rygg som kan være alt fra sterke til milde murringer, endret utflod som kan være purulent, mellomblødninger, kvalme og oppkast, kramper i magen, feber, nedsatt allmenntilstand, blødninger etter samleie og dype smerter ved samleie, kraftigere menssmerter.

Diagnostikk

Bekkeninfeksjon er en diagnose som stilles klinisk. Etter at klamydia tok over for gonokokker som viktigste etiologiske faktor, har sykdomsbildet blitt mildere. Antakelig stilles diagnosen for sjelden. Undersøkelsen består av grundig anamnese, abdominal undersøkelse, underlivsundersøkelse, cervixprøve for SOI (klamydia, mykoplasma og gonoré), graviditetstest og eventuelt SR-/CRP-måling og temperaturmåling.

Minimumskriteriene på diagnosen:

• Ømhet i nedre del av abdomen
• Palpasjonsømhet i adnex
• Ruggeøm uterus

Differensialdiagnoser er ektopisk svangerskap, endometriose, uvi og akutt appendisitt. Det bør tas en graviditetstest hos fertile personer.

Tilleggskriteriene:
Disse kriteriene øker spesifisiteten og må undersøkes ved sterke symptomer slik at differensialdiagnosene kan utelukkes:

• Oral temperatur > 38,3 eller rektal temperatur > 38,8
• Purulent utflod
• Forhøyet CRP eller SR
• Påvist klamydia, mykoplasma eller gonokokker

Komplikasjoner og følgetilstander

Bekkeninfeksjon kan føre til:

• Kroniske magesmerter
• Infertilitet
• Ektopisk svangerskap

Risikoen for infertilitet og ektopisk svangerskap øker etter en episode med bekkeninfeksjon og dobles for hver etterfølgende episode. Jo mildere sykdommen er, jo yngre pasientene er, og jo raskere pasientene kommer til behandling, desto bedre er fertilitetsprognosen.

Tuboovarial abscess 
Abscess som følge av mikrober kan gjøre at det ikke responderes på behandling med antibiotika. Bør utredes ved mangel på bedring. Kan bli livstruende om denne sprekker, da det er risiko for sepsis. Henvisning til gynekologisk poliklinikk som øyeblikkelig hjelp ved mistanke. Utredes med ultralyd og behandles med intravenøs/parenteral antibiotika. Større abscesser bør dreneres. Spiral bør fjernes og sendes til dyrkning.

Perihepatitt 
Perihepatitt (Fitz-Hugh-Curtis syndrom) er en sjelden tilstand som kan oppstå dersom klamydia eller gonoré sprer seg til leveren i bukhulen. Mikrobene kan gi inflammasjon i bindevevskapselen som omgir leveren, noe som kan føre til dannelse av arrvev og adheranser. Vanligste symptomer er magesmerter i øvre høyre kvadrant som forverres ved bruk av bukpressen (hosting eller dyp respirasjon). Pasienten kan også oppleve referert smerte i skulderregionen. Vanligste funn er palpasjonsømhet over lever. Tilstanden rammer først og fremst pasienter med livmor. Noen får ingen symptomer fra bekkenregionen, som gjør tilstanden vanskelig å diagnostisere.

Behandling

Dersom ektopisk svangerskap, akutt appendisitt eller andre kirurgiske lidelser er mulige, skal pasienten henvises til gynekologisk eller kirurgisk avdeling.

Hvem behandles
Pasienter med to av minimumskriteriene og ett eller flere tilleggskriterier skal behandles. Mange pasienter har milde symptomer (gjelder særlig de med klamydiainfeksjon), og trolig behandler vi for få med bekkeninfeksjon. På grunn av stor risiko for senskader bør det være en liberal holdning til behandling også ved moderate symptomer.

Henvisning
Pasienten bør legges inn på sykehus når:

• diagnosen er usikker og kirurgiske lidelser ikke kan utelukkes
• pasienten er gravid eller ammer
• pasienten er kvalm og kaster opp
• pasienten antakelig ikke klarer å følge opp behandlingen
• ambulant behandling ikke har gitt bedring innen 72 timer

Ambulant farmakologisk behandling
Behandlingen skal startes før den etiologiske diagnosen er klar. Behandlingen må derfor dekke alle de vanlige mikrobene: klamydia og anaerobe bakterier. Ettersom gonokokker har blitt mindre vanlig, er det ikke nødvendig å dekke disse rutinemessig med antibiotika, men bør vurderes dersom pasienten er smittekontakt.

Doksycyklin kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). Pasienten skal ikke ta jerntabletter samtidig med doksycyklin. Jern og kalsium nedsetter effekten av behandlingen. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil to uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst og løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser) eller seponerte dette under 21 dager siden.

Metronidazol kan gi bivirkninger i form av mage-tarm-besvær (kvalme, diaré og magesmerter). Ellers er metallsmak i munnen en vanlig bivirkning. Det advares ikke lengre mot interaksjon mellom metronidazol og alkohol, med tanke på en reaksjon som gir “voldsom fyllesyke”. Det er likevel grunn til å oppfordre til moderat bruk av alkohol ved antibiotikabruk, da det kan gi dårligere etterlevelse og større risiko for kvalme og oppkast.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.
Les mer om klamydia

Behandling ved mistanke om mykoplasma
Dersom det mistenkes eller har påvist mykoplasma, skal pasienten gis 14 dagers behandling med moxifloksacin. Om det først er startet opp med standard behandling, men må forandre behandlingen på grunn av positiv mykoplasmaprøve, seponeres doksycyklin og metronidazol, og pasienten starter isteden med moxifloksacin. Moxifloxacin vil dekke både mykoplasma og anaerobe bakterier.

Les mer om behandling med moxifloksacin under mykoplasma.

Behandling ved mistanke om gonoré
Dersom man mistenker eller har påvist gonoré, gis standard behandling for gonoré med ceftriaxon i tillegg til doksycyklin og metronidazol.

Les mer om behandling med ceftriaxon på siden om gonoré.

Gravide og ammende

Gravide og ammende med mistenkt bekkeninfeksjon skal henvises til sykehus.

Kontroll under og etter behandling

Pasientene bør kontaktes eller undersøkes klinisk etter 4–7 døgn for å vurdere behandlingseffekt og også vurdere laboratoriesvar. Pasienten må informeres om å kontakte lege (legevakt om det er helg), hvis det ikke er noe bedring eller forverring, innen 3 døgn.

Smittevern

Bekkeninfeksjon er ikke en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven, men klamydia og gonoré er det. Bekkeninfeksjon kan være forårsaket av en SOI, men det kan også være en endogen infeksjon. Dette må forklares for pasienten og partner(e). Først ved påvisning av gonokokker, klamydia eller mykoplasma kan det fastslås med sikkerhet at det foreligger en SOI. Da følges smitteverntiltakene for disse. Les mer under de ulike infeksjonene.

Partner
Partner(e) bør få mulighet til å komme inn for å undersøkes og testes for SOI, uansett prøveresultater. Partner med penis kan ha en uspesifikk uretritt. Vanlig smittesporing gjøres bare dersom det er påvist klamydia eller gonokokker. Har partner også plager kan det vurderes behandling før prøvesvar foreligger. Det er størst sannsynlighet for klamydiainfeksjon. Se mer om behandling under klamydia.

Smittevernveiledning
Pasienten skal ikke ha samleie før prøvesvar foreligger og partnere er behandlet, der det er påvist en SOI. Informasjon om at smitte med klamydia og gonoré flere ganger øker risiko for bekkeninfeksjon.